Доказательная медицина кашель у детей

Доказательная медицина прочно пустила корни в терапевтические подходы и мировоззрение западных клиницистов. К сожалению, в России эта концепция приживается значительно более болезненно, поэтому многие современные российские врачи обращаются к западным клиническим протоколам и стандартам.

Острый кашель, вызванный респираторно-вирусными инфекциями, вероятно, является самым распространенным симптомом. Назначение антибиотиков в таких случаях чаще всего не эффективно, а специфической терапии не существует. Видимый успех связан c быстрым спонтанным выздоровлением и выраженным эффектом плацебо. Необоснованное применение антибиотиков приводит к растущей резистентности к данным препаратам.

Острый кашель особенно тяжело поддается изучению в контролируемых условиях ввиду выраженного эффекта плацебо и высокой частоты спонтанной ремиссии.

При назначении терапии также имеют место географические различия. Например, в Германии амброксол и N-ацетилцистеин (NAS) — самые часто применяемые препараты, процент продаж которых составляет 47,4% от всего сегмента непатентованных препаратов для лечения простуды. Напротив, в США чаще всего применяются пероральные деконгестанты/Н-1 антигистамины первого поколения (седативные). Оба варианта имеют мало подтверждающих данных.

Оценка эффективности

Была проведена оценка трех аспектов эффективности препарата при остром кашле: влияния на кашлевой рефлекс с помощью кашлевой пробы, а также объективного (регистрация кашля) и субъективного критериев влияния на клинический исход.

Подсчет кашлевых эпизодов — самый современный и объективный показатель эффективности противокашлевых препаратов.
При кашлевой пробле участник вдыхает возрастающую концентрацию провоцирующего кашель вещества (например, лимонной кислоты или капсаицина — жгучего экстракта красного перца).
LCQ (Leicester Cough Questionnaire) — опросник интенсивности кашля Лестера, субъективный критерий

Подсчет кашлевых эпизодов считается «золотым стандартом» для оценки противокашлевой эффективности FDA.

FDA — авторитетная организация, ответственная за качество медикаментов в США и их допуск к фармацевтическому рынку.

К сожалению, поскольку этот метод был разработан лишь недавно, лишь немногие непатентованные противокашлевые препараты были изучены с его использованием. В действительности лишь один препарат, декстрометорфан, доказал эффективность в данной области.

Была проведена оценка следующих противокашлевых препаратов: кодеин, декстрометорфан, пентоксиверин, бутамират, леводропропизин, амброксол, N-ацетилцистеин, оксомемазин, ментол, гелицидин и дифенгидрамин.

С детальными результатами исследования можно ознакомиться здесь.

С жалобами на кашель могут обратиться совершенно разные пациенты!

В сложившейся ситуации появление комбинированного препарата Ренгалин открывает новые возможности для оптимизации терапии кашля. Препарат разработан на основе антител к брадикинину (анти-В), гистамину (анти-Н) и морфину (анти-М) и влияет на центральные и периферические звенья кашлевого рефлекса, оказывая угнетающее действие на болевой центр и периферическую болевую импульсацию. Подробно изучить эффективность и действие препарата можно здесь и здесь.

Существует немало пробелов в знаниях о лечении острого кашля, но глубокое понимание механизма кашлевой гиперчувствительности позволяет с большей эффективностью подбирать рациональное лечение.

Серия статей о кашле:

1 часть о патофизиологии и особенностях диагностики.

3 часть о особенностях терапии кашля у детей.

Если Вам понравился материал, нажмите лайк. Таким образом Вы регулируете свою персональную ленту публикаций.

Больше интересных материалов на портале Лечащего Врача.

Источник

Кашель — один из самых трудноуправляемых симптомов в педиатрии.

Кашель (за редким исключением) невозможно быстро подавить/ослабить/облегчить — он проходит в свои сроки, сам. Иногда проходит быстро, иногда медленно, и заранее предсказать его продолжительность нельзя.

Иногда кашель не проходит несколько недель, и тогда родители говорят «ничего не помогает».

Иногда проходит быстро, и тогда они уверены, что помогло то лекарство, которое они давали ребенку накануне. Если так произошло пару раз подряд, они говорят: «нам всегда помогает вотэтолекарство» — и просят его назначить или дают сами, без спроса (даже антибиотик!). А если вдруг оно не сработало, удивляются: «нам даже вотэтолекарство в этот раз не помогает». Но, как правило, в каждом из этих случаев они лишь поддаются самообману. Потому что почти никто из них не пробует просто не лечить, хотя бы разок-другой полностью воздержаться от сиропов.

Главная задача педиатра при осмотре кашляющего ребенка — не пропустить «большие» причины кашля: пневмонию, коклюш, астму/обструктивный бронхит, инородное тело дыхательных путей, плеврит, эпиглоттит, желудочно-пищеводный рефлюкс и так далее. И когда эти причины исключены — успокоить родителей, что это неприятный, но безопасный симптом, который пройдет сам.

Как правильно, с точки зрения доказательной (читай: современной) медицины, лечить кашель, а точнее — как правильно ухаживать за кашляющим ребенком, можно прочесть здесь.

Никакие сиропы/капли/таблетки от кашля не лечат обычный неосложненный кашель, не устраняют его причину, почти никогда не укорачивают его продолжительность. В лучшем случае они дают некоторое сиюминутное облегчение, например, препараты на основе бутамирата при сухом надсадном кашле. В худшем — даже утяжеляют кашель и увеличивают его длительность, как, например, муколитики у детей дошкольного возраста. И уж тем более обычный кашель при ОРВИ или бронхитах не лечится антибиотиками, хотя руки у педиатров так и тянутся их назначить.

Если это правда, почему все эти препараты столь популярны? С одной стороны, потому что кашель постоянно напоминает о себе, он на слуху — даже если он совсем не мешает ребенку, он тревожит родителей, не дает забыть о себе. И, разумеется, хочется что-то сделать, дать. С другой стороны, потому что кашель непредсказуем, чаще всего проходит довольно быстро, и что бы ни дали родители накануне, они уверены, что именно это помогло.

Реклама лекарств от кашля по ТВ — это, конечно, чистое зло. Но надо понимать, что не она причина маниакальной потребности родителей срочночтонибудьдатьоткашля, она лишь эксплуатирует уже имеющуюся потребность, спрос рождает предложение — это бизнес, а не медицина. Но главный парадокс заключается в том, что плацебо (препарат-пустышка) в лечении неосложненного кашля — эффективнее, чем отсутствие лечения. Это не раз было показано в исследованиях, например, вот. То есть, еще раз, попроще: если от кашля хоть что-то давать, то родителям и в процессе лечения психологически легче, и выздоровление наступает чуть быстрее, чем если просто ждать.

Оцените иронию ситуации: бог с ними, с тревогами родителей, с недобросовестными маркетологами сиропчиков, с непредсказуемостью течения кашля и всем прочим; исследования показывают, что ЕСЛИ РОДИТЕЛЬ ХОТЬ ЧТО-ТО ДАЕТ ОТ КАШЛЯ И ВЕРИТ, ЧТО ЭТО ДОЛЖНО ПОМОЧЬ — КАШЕЛЬ ПРОХОДИТ БЫСТРЕЕ. Это доказанный факт.

Как это работает — непонятно, внушение через родителя или еще как, но исследователи, которые выявляют этот феномен, даже предлагают создать препараты-пустышки от кашля и давать их родителям, когда настоящие препараты не требуются, а дать что-то надо (в этот момент где-то усмехнулись гомеопаты, которые давно это знают из практики, без всяких исследований, и применяют с успехом).

Именно поэтому так популярны сиропы от кашля и у родителей, и у педиатров.

…Итак, ещё раз: если врач осмотрел ребенка и исключил большие причины кашля — нужно успокоиться, потерпеть и ограничиться бытовыми способами помощи. А не пробовать на ребенке все сиропы, какие только найдете, в алфавитном порядке.

Источник

Какой кашель можно лечить самостоятельно

Пациентам рекомендуется обратиться к врачу если:

Кашель сопровождается учащённым дыханием и частым пульсом.
Кашель сопровождается шумным дыханием или ощущением «нехватки воздуха».
У пациента появились боли в груди, в спине или в верхней части живота, которые усиливаются при кашле или при глубоком вдохе.
У пациента начались приступы очень сильного лающего кашля.
Кашель постепенно нарастает в течение нескольких недель. И состояние заболевшего не улучшается.
Температура сначала прошла, но через несколько дней снова поднялась выше 38 °С.
Во время кашля происходит выделение мокроты с кровью.
У человека периодически повторяются эпизоды кашля без температуры.
Кашель возник после начала приёма лекарства.
Кашель возникает преимущественно ночью.
Обращение к врачу также будет правильным решением, если вы думаете, что не можете адекватно оценить ваше состояние.

В описанных ситуациях причиной кашля могут быть разные болезни и состояния (в том числе астма, рефлюксная болезнь, коклюш, хронический синусит, туберкулёз), при которых пациент может получить пользу от специального лечения.

Если у человека есть только типичные симптомы простуды, обращаться к врачу нет необходимости.

Чем лечить сухой или влажный кашель

Маркетинговые кампании многих «препаратов от кашля» выстаиваются на мнимой важности отличий «сухого» и «влажного» кашля.

Это создаёт иллюзию специфичности лечения и, вероятно, привлекательно для покупателей. Однако, с точки зрения доказательной медицины, такой подход не имеет обоснования.

Независимо от того, какой кашель беспокоит человека с простудой — сухой или влажный, — почти не существует лечения, которое позволило бы облегчить или устранить этот симптом с низким риском побочных эффектов.

Чем лечить простудный кашель у ребёнка

В доказательной медицине лечение считается полезным и необходимым, если оно не подвергает пациента существенным рискам и при этом:

Ускоряет выздоровление.
Помогает пациенту чувствовать себя лучше.
Снижает вероятность развития осложнений болезни.

К сожалению, современные средства от кашля не способны обеспечить эти эффекты.

Стоит ли идти в аптеку за таблетками и сиропами от кашля

За последние десятилетия была изучена эффективность целого ряда лекарств, которые могли бы быть предложены детям при простудном кашле.

В частности, было проверено, помогают ли детям:

Часто рекламируемые отхаркивающие и муколитические препараты, содержащие N-ацетилцистеин, амброксол, бромгексин, гвайфенезин или экстракты лекарственных растений.
Препараты для «облегчения сухого кашля», содержащие кодеин или декстрометорфан.
Комбинированные лекарства «от гриппа и простуды», содержащие комбинацию антигистаминных, сосудосуживающих и жаропонижающих компонентов.
Сальбутамол (этот препарат используется в лечении пациентов с бронхиальной астмой).

Кроме того, было изучено, сокращаются ли сила и продолжительность простудного кашля, если во время простуды ребёнок принимает антибиотики.

Результаты этих исследований показывают, что использование всех перечисленных средств:

Не позволяет сделать кашель менее сильным или менее продолжительным.
Не уменьшают и без того небольшую вероятность осложнений простуды (например, пневмонии).

Большинство из этих средств не даёт сколько-нибудь значимого эффекта. Другие препараты (такие как лекарства, содержащие кодеин), вероятно, могут облегчать кашель, однако также могут вызывать опасные побочные эффекты.

Даже относительно небольшое превышение рекомендуемой дозы кодеина может вызвать угнетение дыхания. Учитывая доброкачественный характер простудного кашля, такой риск при его лечении неприемлем.

Использование комбинированных препаратов от гриппа и простуды также связано с риском опасной передозировки и непредвиденных лекарственных взаимодействий.

Что можно делать

При желании, родители могут растирать грудь и шею ребенка «мазями от кашля» на основе эвкалиптового, ментолового или камфарного масла. При использовании этих средств дети продолжают кашлять столь же часто и столь же долго, как и дети, которые не получают никакого лечения. Однако, по оценке родителей, дети, получающие лечение, спят спокойнее.

Другое средство, которое можно без опасений использовать в домашних условиях для облегчения простудного кашля у детей старше 1 года, — это ложка мёда перед сном.

В небольших исследованиях дети, съевшие по одной чайной ложке мёда перед сном, кашляли ночью несколько реже, чем дети, получившие лекарство от кашля с декстрометорфаном или плацебо.

Достоверность результатов этих исследований вызывает сомнения. Их проведение было спонсировано пчеловодческими компаниями. Нужно заметить также, что из-за риска ботулизма мёд нельзя давать детям первого года жизни.

Пока ребёнок кашляет, ему можно и нужно разрешать гулять и играть на улице как обычно. А вот без специальной защиты, например более теплой одежды, можно обойтись.

Чем лечить простудный кашель у взрослого человека

Относительно возможностей лечения кашля у взрослых людей можно сделать похожие выводы. Из множества изученных до сегодняшнего дня препаратов лишь немногие средства позволяют добиться сколько-нибудь значимых положительных результатов.

Эффективность множества популярных отхаркивающих и муколитических средств остаётся неподтверждённой. Это является серьёзным указанием на то, что они не помогают.

По сравнению с детьми, взрослые люди менее восприимчивы к передозировке декстрометорфана или антигистаминных средств. При желании, взрослые люди могут с осторожностью использовать средства с этими активными веществами, чтобы облегчить сухой кашель в ожидании естественного выздоровления.

В ожидании спонтанного исчезновения простудного кашля, взрослые люди могут без всяких опасений вернуться к привычному образу жизни: работе, прогулкам и занятиям спортом.

Когда должен пройти простудный кашель

В отличие от других симптомов простуды (например, повышенной температуры и болей в горле), которые проходят в течение нескольких дней, кашель может сохраняться в течение длительного времени.

Через 10 дней после начала простуды кашель проходит только у половины детей и взрослых. Вторая половина пациентов кашляет ещё несколько дней или недель.

Такое длительное сохранение кашля не должно восприниматься как проявление «запущенной болезни». Этот феномен называется постинфекционным кашлем.

Вероятно, он связан с раздражением дыхательных путей перенесённой инфекцией. В настоящее время не существует возможностей предотвратить его. Кроме того, нет серьёзных оснований полагать, что люди с постинфекционным кашлем сталкиваются с какими-то серьёзными проблемами со здоровьем чаще, чем люди, у которых кашель проходит быстро.

Автор: Александр Касапчук.

Благодарим проект Разумный Потребитель Медицинских Услуг за предоставленный материал.

Источник: Кашель. Научно обоснованное руководство для пациентов.

Источник

Ученые из Penn State College of Medicine обнаружили, что плацебо является более эффективным, чем отсутствие лечения или «выжидательное наблюдение» при симптомах кашля у маленьких детей. Результаты этого исследования опубликованы в журнале JAMA Pediatrics.

Кашель ребенка является одной из наиболее распространенных причин обращения родителей на прием к педиатру. И хотя аптеки предоставляют огромный выбор препаратов для лечения кашля, имеются весьма мало доказательств их эффективности.

Именно из-за отсутствия убедительных доказательств эффективности, а также некоторых проблем с безопасностью, FDA не рекомендует использование этих препаратов у детей в возрасте до 2-х лет.

Тем не менее, в отсутствие эффективных методов лечения кашля у детей раннего возраста, врачи поддаются давлению родителей, и чаще прописывают при кашле антибиотики, хотя эти препараты не подавляют вирусы, которые являются основной причиной простуды и кашля.

«Педиатры обычно говорят родителям, что лечения не требуется, однако это весьма трудно для родителей – видеть страдания ребенка и ничем не пытаться облегчить их», — говорит Dr. Ian Paul, профессор педиатрии.

В предыдущем исследовании Dr. Ian Paul показал, что мед является более эффективным в лечении детского кашля, чем плацебо. Однако употребление меда противопоказано у детей до 1 года из-за риска ботулизма. Поэтому в своем новом исследовании группа ученых под руководством Dr. Paul, изучила влияние нектара агавы на течение кашля у детей раннего возраста. Этот продукт был выбран из-за сходных свойств с медом, и отсутствия риска ботулизма.

Исследователи подобрали 119 детей в возрасте от 2 до 47 месяцев, которые имели неспецифические симптомы острого кашля в ночное время, с давностью заболевания не более одной недели.

Дети были разделены на три группы, одна из которых получала нектар агавы с виноградным вкусом, вторая – воду с виноградным вкусом (плацебо), а третья – не получала никакого лечения. Родителей просили сообщать подробную информацию о частоте кашля, интенсивности кашля, а также качестве детского и материнского сна до момента выздоровления.

Исследование показало, что как нектар агавы, так и вода с виноградным вкусом — улучшали симптомы кашля эффективнее, чем отсутствие лечения.

В подгруппе детей до 1 года нектар агавы был более эффективным, чем плацебо. Побочные реакции были редки. Однако плацебо было эффективнее чем выжидательная тактика

Dr. Paul так прокомментировал полученные результаты:

«Мы обнаружили, что давать кашляющему ребенку плацебо – эффективнее, нежели просто выжидать. Это особенно важно в возрасте до 1 года. Наше исследование ставит вопрос о целесообразности назначения плацебо при кашле перед педиатрическим сообществом».

Исследователи признают, что их исследование опирается на сообщения родителей, и потому может быть заподозрено в субъективности. Однако они указывают, что и педиатры при осмотре маленьких детей ориентируются нередко только на описание симптомов родителями.

Источник

не уверена, что все термины верно написала и что гладко звучит, но вот что получилось

Цитата:

Сообщение от Dr.Vad

более короткая версия и самая недавняя здесь:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мед для лечения кашля у детей.

Краткое содержание.
Вопрос: Кашель очень распространен среди больных детей в моей клинике. В основном не проходит и дня, чтобы на прием не пришел ребенок с инфекцией верхних дыхательных путей и кашлем. Хотя я понимаю, что не существует медикаментов, рекомендованных для облегчения кашля — по рецепту или безрецептурных — правда ли, что мед может помочь облегчить симптомы кашля у детей?
Ответ: Большинство лекарств от кашля для детей, по рецепту или с полки, не эффективны и существует вероятность побочных эффектов. В последних исследованиях было показано, что однократный прием меда перед сном уменьшает кашель и дискомфорт, испытываемый детьми и их родителями. Последние исследования также поддерживают использование меда в течение нескольких дней, но это нуждается в дальнейшем исследовании для подтверждения эффективности и безопасности.
Кашель вследствие респираторной инфекции верхних дыхательных путей (URI) или кашель при отсутствии инфекции — одна из самых частых жалоб, отмеченных семейными врачами и педиатрами. Кашель, больше чем остальные симптомы, беспокоит больного ребенка и его родителей и не дает им спать, что в свою очередь может привести к раздражительности. При отсутствии эффективного лечения вирусных инфекций URI родители пытаются найти что-то, что облегчит кашель, пока болезнь не отступит.

Средства от кашля.
Более, чем половина детей моложе 12 лет употребляют как минимум одно средство в неделю. Безрецецптурные продукты (OTC), в основном препараты от простуды и кашля, используются в большинстве ситуаций. Препараты от простуды и кашля обычно содержат в себе несколько составляющих, включая отхаркивающие, противокашлевые, антигистаминные, противоотечные и жаропонижающие, такие как парацетамол.
Мета-анализ Кокрана восьми педиатрических клиник, включающих 616 детей в районе с кашлем вирусного происхождения, не сообщил никаких доказательств за или против использование OTC препаратов, сравнивая частоту и тяжесть кашля, количество кашля, мокроты и оценку врача.
Одни из наиболее часто используемых OTC препаратов от кашля у детей — это декстрометорфан (неселективный ингибитор обратного захвата серотонина и агонисты рецепторов σ1) и димедрол (антигистаминное первого поколения с антихолинергическими, противокашлевыми, противорвотными и седативными свойствами). Было обнаружено, что оба препатата не превосходят плацебо в облегчении симптомов ночного кашля и проблем со сном. Не удивительно, что качество сна не улучшилось и у родителей, которые давали эти препараты своим детям.
В течение многих лет кодеин считался препаратом, который подавляет кашель через действие на центральную нервную систему. Однако, нет доказательств, подтверждающих, что кодеин лучше плацебо при остром кашле у детей, и возрастающие сомнения в безопасности данного лекарства запрещают использование кодеина от кашля у детей.
Некоторые другие средства были испробованы в последние годы, но ни одно из них не рекомендовано для лечения кашля у детей в Канаде.

Мед.
Появляется все больше доказательств того, что однократная доза меда может уменьшить образование слизи и сократить кашель у детей. В исследовании предлагалось 500мл воды, воды с гречишным медом, черный чай, черный чай с сахаром, или черный чай с гречишным медом 25ти здоровым мужчинам, мед показал хороший успокоительный эффект и актиоксидантные свойства, увеличилась выработка цитокина, который может обладать антимикробным эффектом.
В 2007 году PAUL ET AL. сообщили, что в парных сравнениях мед был лучше, чем отсутствие лечения, либо декстрометорфан с ароматом меда — для частоты и тяжести кашля, надоедливого характера кашля и качества сна ребенка и родителей, по отзывам родителей. При использовании 2,5мл меда на ночь у детей 2-5лет в другом не слепом исследовании средняя (SD) частота кашля улучшилась с 4,09 (0,72) до 1,93 (0,65), в сравнении с детьми, которые получали только поддерживающее лечение (частота с 4,11(0,78) до 3,11(0,57)). Мед также был лучше, чем декстрометорфан и димедрол, хотя такого же уровня улучшения не наблюдалось. В сообщении Cochrane, с оценкой 2х случайных контролируемых исследованиях среди 265 детей, сравнивая декстрометорфан, димедрол и отсутствие лечения, было обнаружено, что мед лучше, чем отсутствие лечения, немного лучше, чем димедрол и обладает таким же эффектом, как декстрометорфан в снижении частоты кашля.
В исследовании из Израиля, дети получали перед сном 10гр эвкалиптового меда, цитрусового меда, меда губоцветных или silan date плацебо. Родители 300 детей возраста от 1 до 5 лет с URI сообщали, что частота, тяжесть кашля, надоедливого характера кашля и качество сна детей и родителей улучшилось после лечения в группах, в которых дети получали мед. Несмотря на то, что исследование спонсировалось местным производителем меда, методы выглядят обоснованными и результаты сподвигают на дальнейшее исследование меда как вспомогательную меру для детей с кашлем.
Недавнее исследование из Италии представило доказательства в пользу использования 3х последовательных доз меда с диких цветов, вместе с молоком, для детей с неспецифичным острым кашлем. Было проведено сравнение с OTC декстрометорфаном и леводропропизином, лево изомером дропропизина, периферийного противокашлевого без воздействия на центральную нервную систему. Среди 134 детей наблюдалось снижение частоты кашля на 50% после лечения в сравнении с исходным показателем в 80% в группе «меда с молоком» и 87% в группе OTC препаратов (P=0,25).
Этот объем данных свидетельствует о том, что мед может играть роль в лечении кашля и простуды у детей, рекомендация ВОЗ от 2001 года.

Безопасность.
Многие безрецептурные (OTC) препараты, используемые для управления кашлем у детей, несут потенциальные риски. Часто отмечалась бессонница у детей, которые принимали декстрометорфан, и сонливость у принимающих димедрол.
В общем, мед является недорогим средством и имеет отличные характеристики в плане безопасности. Однако, мед может содержать спящие эндоспоры Clostridium botulinum. Они могут превратиться в производящие токсины бактерии у младенцев младше 1 года, что приведет к детскому ботулизму. Следовательно, пастеризованный мед может безопасно использоваться у детей от 1 года и старше.
Не обнаружено значительной разницы между медом и декстрометорфаном и медом и димедролом в обзоре Cochrane. Неблагоприятные события в исследовании с медом включали в себя умеренные реакции (нервозность, бессонница и гиперактивность), обнаруженные у почти 10% детей. В исследовании из Израиля в группах с лечением медом не было отмечено симптомов гиперактивности, нервозности или бессонницы в сравнении с группой, получающей плацебо.

Вывод.
Мед может быть рекомендован в однократной дозе в 2,5мл перед сном для детей с кашлем, которые старше 1 года.

Источник