Герпетический стоматит дифференциальная диагностика
Является распространённым заболеванием, к 5 годам поражённость составляет ≈ 60%, а к 15 годам ≈ 90%.
Этиология: Возбудитель – вирус простого герпеса 1-го и 2го типа, относится к подсемейству альфа герпес виридэ, вирус очень чувствителен к высокой и низкой температуре, ионизирующему излучению. Высококонтагиозен, инкубационный период 2 недели, путь передачи: воздушно-капельный и бытовой.
Свойства вируса: ДНК-содержащий, перестраивает клетку на свой лад; нейротропен (присутствуют менингеальные симптомы); является канцерогеном и аллергеном;
Патогенез: Острый герпетический стоматит, протекая по типу инфекционного заболевания, имеет пять периодов развития: 1) продромальный, 2) катаральный, 3) период высыпаний элементов поражений, 4) период угасания болезни, 5) клиническое выздоровление.
Тяжело протекает процесс в первые месяцы жизни, когда происходит генерализация поражения слизистой оболочки, кожи, глаз и др. Генерализованная форма возможна у ребенка, рожденного матерью, не имеющей антител к вирусу простого герпеса. У таких детей развивается тяжелое септическое состояние с поражением серозных оболочек мозга, внутренних органов. В полости рта возникают обширные некрозы. Возможен летальный исход.
После выздоровления от первичного герпеса инфекция может не возобновляться, может перейти в латентное состояние и рецидивировать под влиянием различных факторов.
Механизмы защиты от герпеса: 1) фагоцитарная реакция; 2) интерферонобразование (у детей плохо развит); 3) антителообразование; 4) гипертермическая реакция (39 – 40).
Клиника: Лёгкая степень тяжести : продромальный период 1 – 2 дня; катаральный гингивит – это первый симптом заболевания; вялость, сонливость, пассивность (или наоборот), плаксивость, нервозность и т.д.; температура 37 субфебрильная; количество элементов поражения до 5.; Элементы поражения на первой стадии – пятна (гиперемия), на второй стадии – пузырёк, на третьей – эрозия (выпадают нити фибрина и дно покрывается белесоватым налётом), на четвёртой стадии – афта, как вторичный элемент (округлой формы с чёткими ровными краями, слегка возвышены над уровнем слизистой, окружены венчиком гиперемии, что является важным дифференциальным признаком)
Средней степени тяжести: продромальный период 3 – 4 дня; температурная реакция 38 – 38,5; количество элементов поражения от 20 до 25, они имеют тенденцию к слиянию и образуют очаги с неровными краями и т.д.; на красной кайме губ вместо афт – геморраргические корочки (наличие гнойных корочек говорит о присоединении вторичной инфекции).
Тяжелая степень: продромальный период 4 – 5 дней; температурная реакция 39 – 40; количество элементов поражения превышает 25 диаметр поражения 3 – 5 мм; элементы поражения болезненны; наблюдается кожный полиморфизм – корочки, афты, элементы поражения в стадии эпителизации.
Диагностика: на основании объективных данных и данных анамнеза (иногда картина смазана из-за присутствия аллергического компонента, тогда по лабораторным данным – в мазке гигантские многоядерные клетки). Дифференциальная диагностика проводится с ящуром, МЭЭ, дифтерией, герпангиной, др. видами стоматитов
45. Острый герпетический стоматит. Лечение, профилактика, противоэпидемические мероприятия в детских учреждениях.
Лечение складывается из общего и местного;
Общее лечение: 1) неспецифическая дезинтоксикационная терапия (введение жидкости, насыщение витаминами, особенно аскорбиновой);
6) Гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, диазолин, димедрол, глюконат кальция) в возрастных дозах;
7) Противовирусные препараты внутрь;
8) Нераздражающая слизистую пища;
9) Жаропонижающие, если температурная реакция свыше 38;
10) Назначение иммуностимуляторов (иммунокорректоров) согласованно с педиатром, детям, имеющим риск возникновения РГС.
Местное лечение: 1) обезболивание (3% анестезиновая мазь – аппликация, 4% р-р прополиса – орошение);
2) антисептическая (гигиеническая) обработка (ванночки иммозимаза, хлоргексидина биглюконата);
3) противовирусные препараты (виферон, зовиракс, интерферон, теброфеновая, флореналовая мазь);
4) кератопластики (холисал, метилурациловая мазь, имудон, солкосерил, винилин, бальзам Шостаковского, масла облепихи, шиповника,аекол, масляный р-р витамина А;
5) протеолитические ферменты для дополнительного очищения слизистой (0,1 % р-р трипсина, панкреатина, лидазы);
Профилактика гепеса состоит из вакцинопрофилактики, витаминотерапии и использовании средств, стимулирующих интерферон образование: 1) с помощью вакцины герпетической тканевой убитой, жидкой. Она обладает иммуномодулирующим действием: восстанавливает клеточный иммунитет, нормализует антителообразование, снижает содержание иммунных комплексов и подавляет кожную гиперчувствительность немедленного типа к ВПГ. Применяется только в период ремиссии. Вводят её по 0,2 мл 2 раза в неделю с интервалом 3 – 4 дня, курс 10 инъекций в 2 цикла с перерывом в 5 дней. Препарат вводят внутрикожно.
2) Витамины повышают активность ферментов, иммунитет, регулируют окислительно-восстановительные процессы, деятельность желез внутренней секреции, кроветворной системы, способствуют усвоению продуктов обмена.
3) УФО – терапия, полудан, как стимулятор интерферонобразования.
Герпангина. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.
(визикулярный фарингит, афтозный фагингит, болезнь Загорского)
Герпангина вызывается вирусом Коксаки А. В большинстве случаев она возникает в летние месяцы у маленьких детей и начинается лихорадкой и болью в горле. Характерно, что на сильно гиперемированной слизистой глотки, мягком небе появляются мелкие пузырьки. Одновременно повышается температура тела до 38 Часть мягкого неба у глотки бывает более воспаленной, затем спереди она постепенно бледнеет. Воспаление не распространяется на десны. Пузырьки лего вскрываются, при этом возникают мелкие эрозии не менее 10. Возникает боль при приеме пищи, глотании, отмечается реакция регионарных лимфатических узлов. Возможны высыпания на коньюнктиве глаз и слизистой оболочке половых органов. В других случаях имеется только гиперемия горла.
Болезнь обычно протекает легко, в течение 4-6 дней.
Лечение.Постельный режим, жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты, слабые антисептические растворы для полоскания горла, витамины В и С, УФ-облучение, гелио-неоновый лазер, рациональное питание ребенка.
Изменения в полости рта при заболеваниях вирусной этиологии (ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, вирусные бородавки). Клиника, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.
Ветряная оспа
Этиология.Возбудителем заболевания является фильтрующийся вирус. Путь заражения — воздушно-капельный.
Эпидемиология.Инкубационный период 10-12 дней. Как правило, болеют дети от 6 месяцев до 10 лет.
Клиника: Заболевание начинается остро с повышения температуры до 37-38° С и высыпаний на коже в виде пятнисто-везикулярной сыпи. На слизистой оболочке полости рта, на губах, в преддверии полости рта появляются пятна, папулы, затем образуются пузырьки, при вскрытии которых образуются эрозии, покрытые фибринозным налетом. Таким образом, формируются элементы, напоминающие афты, округлой или овальной формы, с четкими краями, покрытыми желтовато-серым налетом, расположенные на инфильтрированном основании. На красной кайме губ образуются корки. Высыпания в полости рта могут подсыхать несколько раз, что приводит к появлению элементов, находящихся на различных этапах развития. Сыпь при ветряной оспе имеет полиморфный характер: пятна, пузырьки, папулы, эрозии. Элементы могут возникнуть на твердом и мягком небе, языке, щеках, губах, в преддверии полости рта, слизистой оболочке гортани, носоглотки, век, на конъюнктиве, половых органах. Эрозии заживают без рубца. У ряда детей возникает лимфаденит подчелюстных лимфатических узлов, которые становятся слабо болезненными при пальпации.
Лечение.
Местное:
1) обезболивающие препараты;
2) антисептическая обработка;
3) противовирусные препараты;
4) кератопластики;
5) гигиена полости рта.
Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова-Пфейффера)
Этиология.Возбудителем является герпесоподобный вирус Эпштейна-Бара. Путь передачи — воздушно-капельный. Инкубационный период 5-14 дней.
Эпидемиология. Болеют дети от 1 года до 10 лет; но в последнее время было выяснено, что заболевание все-таки малоконтагиозно, хотя поражено в этом возрасте около 50% детей.
Клиника:Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела, явлений общей интоксикации.
Дети жалуются на боли в горле, затруднение носового дыхания. Наблюдается увеличение лицевых лимфатических узлов в виде цепочки по заднему краю груди-но-ключично-сосцевидной мышцы, развивается полиаденит. Лимфатические узлы плотные, не спаяны между собой, малоболезненны. Увеличивается селезенка, печень. Наблюдаются изменения в ротоглотке в виде разлитого катарального воспаления слизистой оболочки с участками кровоизлияний, протекающие по типу лакунарной, фолликулярной, некротической ангины. Развиваются катаральные и язвенные гингивиты, отягощающие течение болезни, характеризующиеся вялым течением. Язык обложен, изо рта неприятный гнилостный запах.
Диагноз устанавливают по изменениям в периферической крови: лейкоцитоз, моно-, лимфоцитоз, появляются атипичные базофильные мононуклеары, тром-боцитопения, СОЭ повышена.
Дифференциальная диагностикапроводится с ангинами разлитой этиологии, дифтерией зева.
Лечение:
Общее — проводит педиатр; местное — заключается в применении:
1) обезболивающих препаратов;
2) антисептических средств;
3) растворов протеолитических ферментов;
4) противовирусных средств.
48. Острый кандидоз (молочница). Этиология, клиника, диагностика.
Это заболевание, которое вызывается условно-патогенными дрожже-подобными грибами рода Candida (albicans, tropicalis, cruseu)
Свойства возбудителя:
· Сапрофит полости рта
· Условно патогенен
· Антагонист кокковой флоры
· Имеет псевдомицелий
· Оптимальная среда: рН = 5,8 – 6,5
· Гликофилия
· Аллерген
Классификация:
ОСТРЫЙ
1. псевдомембранозный
2. атрофический
ХРОНИЧЕСКИЙ
1. гиперпластический
2. атрофический
Этиология:
1. инфекция родовых путей
2. дисбактериозы
3. хронические инфекционные процессы
4. новообразования
5. ВИЧ – инфекция и др.
Формы взаимодействия макроорганизма и возбудителя:
1. Кандидоносительство
2. Кандидоинфекция (кандидоз)
3. Кандидоаллергия
Клиника: поражаются слизистые щек, дужек, задняя поверхность языка, легко снимающийся белесоватый налет.
Источник
Серодиагностика острого герпетического стоматита основана на выявлении нарастания титра специфических антител в крови больных в динамике заболевания при помощи реакции связывания комплемента и нейтрализации вируса. Однако проведение вирусологических и серологических методов исследования в силу специфичности и трудоемкости малодоступна для широкой врачебной практики. Кроме того, полученные с их помощью данные носят ретроспективный характер, ибо результаты исследования становятся известными лишь к концу заболевания или даже позже. Это, конечно, не удовлетворяет врача-клинициста. Поэтому целесообразно использовать цитологические методы исследования с окраской материалов мазков-отпечатков или соскобов по Романовскому-Гимзе. При этом в первые 3-4 дня заболевания в них часто можно обнаружить так называемые гигантские многоядерные клетки или симпласты, являющиеся патогномоничными для вирусных заболеваний слизистой оболочки полости рта и кожи.
Griffin и Э. М. Мельниченко разработали и усовершенствовали способ экспресс диагностики острого герпетического стоматита путем обнаружения в эпителиальных клетках из патологических элементов на слизистой оболочке полости рта антигенов вирусного острого гепатита под люминесцентным микроскопом с помощью специфической гипериммунной сыворотки, окрашенной флюрохромом. Диагноз герпетической инфекции, поставленный по данным иммунофлуоресценции, часто совпадает с результатами вирусологических и серологических исследований.
Эти два метода экспресс диагностики по точности не уступают другим специальным вирусологическим методам.
Имеется несколько сообщений об успешном использовании метода электронной микроскопии (негативное контрастирование) для быстрой диагностики вирусных заболеваний, сопровождающихся высыпаниями на коже и слизистой оболочке.
Дифференцировать острый герпетический стоматит у детей необходимо со сходными по клиническим проявлениям, течению болезни — хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом, опоясывающим лишаем, герпангиной, катаральным стоматитом, везикулярным стоматитом с кожными проявлениями, кандидозом полости рта, афтоидом Поспишилла, синдромом Бехчета, большим афтозом Турена и др.
Рецидивирующий герпетический стоматит характеризуется периодическим появлением на слизистой оболочке полости рта герпетических элементов поражения. Чаще они локализуются на слизистой оболочке языка, губ, щек. Элементы поражения бывают сгруппированными или разбросанными, редко — единичными. Нередко выражены общие симптомы. В случаях реинфекции герпеса клиническая картина рецидивирующего стоматита не отличается от таковой острого. Часто очередное обострение стоматита наступает во время или после перенесенного острого лихорадочного заболевания, либо связано с предшествующей травмой слизистой оболочки полости рта, перегреванием, переохлаждением и др. Диагностику заболевания облегчает наличие у некоторых больных герпетических высыпаний на коже приротовой области.
Поражения слизистой оболочки полости рта при простом герпесе чаще встречается у взрослых, чем у детей. Характерным является расположение локализованных участков по ходу сосудисто-нервных пучков элементов поражения в виде мелких пузырьков или участков некроза эпителия на фоне гиперемии на твердом нёбе, на спинке языка справа или слева и т. д. Отмечается резкая местная болезненность в самом начале заболевания и выраженные общие симптомы: сильные головные боли, повышение температуры, тошнота, рвота.
Герпангина вызывается вирусами Коксаки группы А, в связи с этим Т. Ф. Виноградова и соавт. рекомендуют называть этот стоматит энтеровирусным. Характеризуется незначительной гиперемией слизистой оболочки полости рта и появлением мелких пузырьковых высыпаний на мягком нёбе, нёбных дужках, миндалинах. Пузырьки быстро вскрываются, на их месте остаются поверхностные эрозии. При сливании элементов образуются большие и сравнительно медленно эпителизирующиеся очаги поражения. Отличие от острого герпетического стоматита — отсутствие кровоточивости десен и явлений гингивита, кожных высыпаний.
Везикулярный стоматит с кожными проявлениями вызывается вирусом Коксаки А-16, Коксаки В и ЕСНО-6. Чаще встречается у детей дошкольного и младшего школьного возраста. В полости рта на слабо гиперемированной слизистой оболочке возникают везикулярные высыпания. Пузырьки быстро вскрываются и на их месте остаются эрозивные поверхности, покрытые желтоватым фиброзным налетом. Пузырьковые элементы, как правило, появляются на коже кистей рук и ног. Высыпание на слизистой оболочке полости рта и коже может быть многократным и сопровождаться подъемом температуры. Отмечается резкая болезненность в полости рта. При везикулярном стоматите с кожными проявлениями наблюдаются ярко выраженные симптомы общего токсикоза.
Ящур встречается крайне редко, обычно после употребления молока от больных ящуром животных или контакта с ними. Характеризуется появлением пузырьковых изменений в полости рта и гиперемией слизистого покрова.
При остром катаральном стоматите вся слизистая оболочка полости рта ярко-красная, слегка отечна. На щеках и языке нередко обнаруживаются отпечатки зубов. Десны окружают зубы в виде валика, межзубные сосочки десен увеличены и легко кровоточат. Вследствие яркой окраски и отечности сосочков языка поверхность спинки его кажется неровной. При бурном воспалении могут появиться пузырьки, пустулы, эрозии.
Катаральный стоматит (гингивит, глоссит) нередко возникает вследствие местных химических, механических, термических и инфекционных воздействий — раздражения слизистой оболочки плотными конкрементами (зубными камнями), острыми краями зубов, а также при несоблюдении гигиенических правил ухода за полостью рта и др. Катаральный стоматит иногда вызывается сульфаниламидными препаратами, антибиотиками, а также хинином, салициловым натрием, йодистым калием и др.
Катаральный стоматит сопровождает и многие инфекционные болезни, в частности корь, скарлатину, дифтерию, дизентерию, пневмонии, грипп, а также септические состояния и др.
Отличие от острого герпетического стоматита — отсутствие высыпаний в приротовой области, выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта, более длительное течение, указания в анамнезе на связь с другими болезнями и различными факторами.
Кандидоз полости рта (молочница) вызывается грибом молочницы. Чаще поражаются грудные дети. Молочница состоит из мелких, белых, выступающих над поверхностью колоний микробов на внутренней стороне губ, спинке языка, нёба и щеках. Белый налет легко может быть удален, в таких случаях слизистая оболочка кровоточит. Температура часто не повышается. При сочетании острого герпетического стоматита с кандидозом диагностика может быть затруднена тем, что трудно обнаружить и отличить элементы поражения в силу их покрытия белым налетом. При этом значительно усложняется проведение местной терапии.
Афтоид Поспишилла представляет собой одну из наиболее тяжелых форм герпетического стоматита. При этом в отличие от острого герпетического стоматита афты локализуются на слизистой оболочке не только рта, но и половых органов. В настоящее время заболевание встречается редко.
Синдром Бехчета состоит из трех симптомов: рецидивирующая афта на слизистой оболочке полости рта, на половых органах и скопление гноя в передней камере глаза. При этом встречающиеся узелковая эритема, суставные поражения, тромбофлебиты, васкулиты, пиодермия, легочный инфильтрат, миозиты, симптомы со стороны нервной системы указывают, что речь идет не о простых афтах.
Большой афтоз Турена по проявлениям на слизистой оболочке полости рта аналогичен описанным заболеваниям, однако высыпание афт происходит на фоне очень тяжелого общего состояния — множественный тромбоз сетчатки, мозга и его оболочек, кишечника. Характеризуется высокой летальностью.
Следует отметить, что немаловажное значение имеет и определение степени тяжести острого герпетического стоматита у детей, для чего необходимо учитывать не только местные проявления болезни со стороны слизистой оболочки полости рта, но и общие симптомы, степень их выраженности для рациональной организации тактики лечения. Таблица, составленная Т. Ф. Виноградовой и ее сотрудниками, отражает диагностические критерии по степени тяжести течения острого герпетического стоматита у детей и методы лечения.
Из атипичных форм герпетической инфекции выделяют язвенную, генерализованную, упорно протекающую, иногда без тенденции к ремиссии. Генерализованные формы герпеса с поражением слизистой оболочки полости рта и губ протекают тяжело, сопровождаются обширными везикуло-пустулезными, иногда язвенно-некротическими изменениями с повышением температуры тела, тяжелым общим состоянием, тахикардией, судорогами, головными болями, полиаденопатией, поражением печени, гематологическими сдвигами (анемия, лейкопения).
В практической деятельности врача нередко встречаются сочетанные проявления различных клинических форм первичной герпетической инфекции у детей, сочетание с кандидозом слизистой оболочки полости рта, аллергическими поражениями, которые, как правило, протекают тяжело и требуют комплексного подхода при диагностике и проведении рациональной терапии.
В заключение следует отметить, что проведение дифференциальной диагностики острого герпетического стоматита часто представляет нелегкую задачу, особенно при его атипичном течении или в сочетании с другими поражениями слизистой оболочки полости рта. Только всесторонний учет клинических проявлений, анамнестических данных, фоновых заболеваний способствует снижению количества ошибочных диагнозов и проведению правильного лечения, тем самым предупреждается хронизация болезни.
Источник
