История болезни стоматит у детей

Актуальность. В настоящее время одной из наиболее часто встречаемых инфекций в детском возрасте является герпетическая инфекция (см.  таблицу №1 и  таблицу №2), что объясняется не только широкой распространенностью вируса простого герпеса, но и особенностями становления иммунной системы в развивающемся организме ребенка. Установлено, что инфицированность детей вирусом простого герпеса (ВПГ) в возрасте от 6 месяцев до 5 лет составляет 60%, а к 15 годам — уже 90%. Источником заражения ВПГ являются лица с острой или персистирующей (в т.ч. рецидивирующей) герпетической инфекцией (причем в 20 — 50% случаев герпетическая инфекция протекает латентно, без клинических проявлений). Заражение происходит только при передаче вируса с биологическими средами контактным, воздушно-капельным, половым, гемотрансфузионным, трансплацентарным путями.

Острый герпетический стоматит не только занимает первое место среди всех поражений слизистой оболочки полости рта, но и входит в лидирующую группу среди всей инфекционной патологии детского возраста. При этом у каждого седьмого-десятого ребенка острый герпетический стоматит очень рано переходит в хроническую форму с периодическими рецидивами.

Острый герпетический стоматит (ОГС) – это острое инфекционное контагиозное (т.е. «заразное») заболевание, которое обусловлено инфицированием ВПГ, протекающее с явлениями общего токсикоза организма и местными поражениями слизистой оболочки рта. При этом наблюдаются нарушения со стороны иммунологической системы, отсутствие или притеснение специфических и неспецифических факторов иммунитета. Герпетическую инфекцию следует рассматривать как серьезное заболевание, которое протекает с нарушением иммунной, ретикулоэндотелиальной и нервной систем. В лечении острого герпетического стоматита у детей рядом со стоматологами должны принимать самое активное участие педиатры, иммунологи, невропатологи и другие специалисты.

ОГС одна из наиболее частых клинических форм герпетической инфекции у детей. Наиболее широко это заболевание распространено у детей от 6 месяцев до 3 лет, что связано с исчезновением в этом возрасте антител, полученных от матери через плаценту, и незрелостью собственного иммунитета (среди детей старшего возраста заболеваемость значительно ниже вследствие приобретенного иммунитета после перенесенной герпетической инфекции в ее разнообразных клинических проявлениях). В столь частом развитии герпетической инфекции с локализацией в полости рта в указанный выше возрастной период также важную роль играют анатомо-физиологические (возрастно-морфологические) особенности слизистой оболочки, свидетельствующие о высокой проницаемости гистогематических барьеров и понижении морфологических реакций иммунитета: тонкий эпителиальный покров с низким уровнем гликогена и рибонуклеиновых кислот, рыхлость и низкая дифференцировка базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани (обильная васкуляризация, высокое содержание тучных клеток с их низкой функциональной активностью и т.д.). (!) Герпетический стоматит может встречаться у новорожденных недоношенных детей, у которых он является следствием анте- и перинатального инфицирования, которое наблюдается в 1/3 случаев.

Острый герпетический стоматит следует отличать от медикаментозного стоматита, многоформной экссудативной эритемы, хронического рецидирующего афтозного стоматита и от стоматитов, сопровождающих другие инфекционные заболевания.

Патогенез. Вопросы патогенеза острого герпетического стоматита в настоящее время изучены недостаточно полно. Во всех случаях вирусная инфекция начинается с адсорбции вирусных частиц и их размножения в клетках местных тканей и ближайших лимфатических образованиях, потому появления элементов поражения в полости рта предшествует лимфаденит разной степени выраженности (см. далее). Дальнейшие пути распространения внедрившегося вируса по организму сложны и малоизучены. Существует ряд положений, указывающих на распространение вируса гематогенным и невральным путями. В острый период стоматита у детей имеет место вирусемия.

Большое значение в патогенезе заболевания придается лимфоузлам и элементам ретикуло-эндотелиальной системы, что вполне согласуется с патогенезом последовательного развития клинических признаков стоматита. Появлению элементов поражения на слизистой оболочке рта предшествует лимфаденит разной степени выраженности. При среднетяжелой и тяжелой клинических формах чаще развивается двустороннее воспаление подчелюстных лимфатических узлов. Но в процесс могут вовлекаться и все группы шейных лимфоузлов (передние, средние, задние). (!) Лимфаденит при остром герпетическом стоматите предшествует высыпаниям элементов поражения в полости рта, сопутствует всему течению болезни и сохраняется на протяжении 7 — 10 дней после полной эпителизации элементов.

Клиника. ОГС имеет следующие периоды: инкубационный (длится от 2 до 17 дней, а у новорожденных он может продолжаться и до 30 дней), продромальный, период развития болезни (в которой можно выделить две фазы: катаральную и высыпания элементов поражения), угасания и клинического выздоровления. Симптомы поражения слизистой оболочки рта возникают в период «развития» болезни: появляется интенсивная гиперемия всей слизистой оболочки полости рта, через сутки, реже двое, в полости рта, как правило, обнаруживаются элементы поражения. Продолжительность периода «угасания» болезни зависит от сопротивляемости организма ребенка, наличия в полости рта кариозных и разрушенных зубов и от соблюдения принципов терапии ОГС. ОГС протекает в легкой, средне-тяжелой и тяжелой формах (тяжесть оценивается по выраженности симптомов интоксикации и характеру поражений слизистой оболочки полости рта).

При легком течении ОГС симптомы интоксикации отсутствуют и самочувствие ребенка не нарушено. Температура тела повышается до 37,5 °С, возможно наличие незначительных проявлений ринофарингита. В полости рта отмечается неяркая гиперемия и небольшой отек в области края десны (катаральный гингивит). Через 1 — 2 дня на слизистой полости рта появляются необильные везикулезные высыпания, которые быстро вскрываются и превращаются в афты (эрозии округлой или овальной формы с четкими краями и гладким дном, покрытым беловатым или желтоватым налетом). Число высыпаний не превышает 5 — 6, рецидивы высыпаний не характерны. Длительность периода высыпания не превышает 1 — 2 дня, однако период угасания болезни (эпителизация) более длительный. Изменения в общем анализе крови (ОАК) чаще всего отсутствуют, может отмечаться лишь незначительный лимфоцитоз. В период клинического выздоровления показатели иммунного статуса организма практически не отличаются от нормы.

При среднетяжелом течении ОГС симптомы интоксикации и поражения слизистой выражены во все периоды болезни. Уже в продромальном периоде нарушается самочувствие ребенка, он становится вялым, капризным, снижается аппетит. Нередко развивается катаральная ангина или появляются симптомы ОРИ, увеличиваются подчелюстные и шейные лимфоузлы, болезненные при пальпации. В фазу катарального воспаления повышается температура до 38 — 39 °С, нарастает интоксикация, появляется очаговый или диффузный гингивит (важный симптом!), что позволяет заподозрить герпетическую этиологию процесса уже в самом начале болезни. На этом фоне в полости рта появляются пузырьки (в среднем 10 — 25), которые быстро вскрываются, образуя афты. В этот период усиливается гингивит, повышается саливация, кровоточат десны. Высыпания могут рецидивировать, что сопровождается новыми подъемами температуры. Нередко поражается кожа в области рта. Больных беспокоит боль при приеме пищи, жжение, зуд в полости рта. В общем анализе крови отмечается лейкопения или незначительный лейкоцитоз, лимфоцитоз, повышается СОЭ до 20 — 25 мм/ч. Процесс эпителизации длится 4 — 5 дней. У детей с нарушенным иммунным статусом возможно появление язвенного гингивита.

При тяжелом течении ОГС резко выражен токсикоз, температура тела повышена до 39 — 40 °С, отмечаются кожная гиперестезия, артралгии, симптомы поражения сердечно-сосудистой системы. Герпетические высыпания возникают не только на слизистой оболочке полости рта, но и на коже около рта, век, на мочках ушей, конъюнктиве глаз. Высыпания в полости рта рецидивируют, и в разгар болезни количество элементов достигает 80 — 100. Характерен язвенно-некротический гингивит. В секрете из верхних дыхательных путей и в слюне обнаруживается примесь крови. ОАК характеризуется лейкопенией со сдвигом формулы влево вплоть до юных форм нейтрофилов, эозинофилия, ускоренная СОЭ.

Диагностика. Диагноз ОГС устанавливают на основании анамнестических, эпидемиологических данных, на основании характерных клинических симптомов заболевания, а также данных цито-морфологического исследования. Цитологически клинический диагноз подтверждается наличием в мазках-отпечатках, характерных для герпетической инфекции эпителиальных клеток с эозинофильными внутриядерными включениями, а также гигантских многоядерных клеток. Всем детям, находившимся под наблюдением, проводят комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований, включающий клинический анализ крови, иммунологические исследования. Известно, что иммуносупрессия выступает одним из основных факторов реализации герпесвирусной инфекции. В связи с этим изучают состояние местного иммунитета слизистой полости рта: содержание лизоцима, уровень иммуноглобулинов (в частности секреторного IgA) в смешанной слюне.

В связи с тем, что использование вирусологических и серологических методов диагностики в практическом здравоохранении затруднено (это связано, прежде всего, со сложностью специальных методов исследования), а также с тем, что с помощью этих методов можно получить результаты в лучшем случае к концу заболевания или спустя некоторое время после выздоровления (а такая ретроспективная диагностика не может удовлетворить врача-клинициста) в последние годы нашел широкое применение метод иммунофлюоресценции. Высокий процент совпадений (79,0±0,6%) диагноза ОГС, по данным иммунофлюоресценции, и по результатам вирусологических и серологических исследований делает этот метод ведущим в диагностике заболевания. Сущность метода иммунофлюоресценции заключается в обнаружении специфического свечения клеток плоского эпителия, полученных с элементов поражения методом соскоба и окрашенных флюоресцирующей противогерпетической сывороткой. Возможность получить ответ в течение 2,5 — 3 ч с момента забора материала свидетельствует о перспективности данного метода этиологической экспресс-диагностики стоматита. Процент положительных результатов увеличивается, если материал для иммунофлюоресцентного исследования получают в первые дни высыпания элементов поражения в полости рта.

Также в диагностике ОГС применяют методику определения наличия вирусспецифических нуклеотидных последовательностей вируса простого герпеса в смывах со слизистой оболочки полости рта. С этой целью используют  метод ПЦР. Сущность ПЦР-диагностики заключается в выявлении возбудителя с помощью индикации специфичных участков генома. Метод обеспечивает высокую чувствительность и специфичность определения инфекционного агента, начиная с самых ранних стадий развития инфекционного процесса. Материалом для исследования служат соскобы со слизистой оболочки полости рта.

Следует отметить, что протекающий в любой форме острый герпетический стоматит — острое инфекционное заболевание, во всех случаях требующее внимания педиатра и стоматолога, для того чтобы обеспечить комплексное лечение, исключить контакт больного ребенка со здоровыми детьми, провести меры профилактики этого заболевания в детских коллективах. Больному выделяют отдельную посуду, постель, полотенце.

Лечение. Комплексная терапия при ОГС включает местное и общее лечение. С первых дней периода развития острого герпетического стоматита, учитывая этиологию заболевания, серьезное внимание следует уделять противовирусному лечению. С этой целью рекомендуют применять мазь с бромнафтохиноном (бонафтоновую мазь), теброфеновую мазь, мази ацикловир, интерферон альфа-2 (виферон), герпферон, алпизариновую мазь (0,5-2%), раствор лейкоцитарного человеческого интерферона и другие противовирусные средства. Названные лекарственные средства рекомендуют применять многократно (5 — 6 раз в сутки) не только при посещении врача-стоматолога, но и дома. Следует иметь в виду, что противовирусными средствами желательно воздействовать не только на пораженные участки слизистой оболочки, но и на области без элементов сыпи. В средне-тяжелых и тяжелых случаях назначаются пероральные противовирусные препараты: ацикловир (по 5 мг в сутки можно применять с 3 месяцев жизни [из расчета 40 — 80 мг/кг/сут 5 раз в день]), бонафтон (по 0,025 г от 1 до 4 раз в зависимости от возраста), алпизарин, меглумина акридонацетат (циклоферон), интерферон альфа-2 (виферон-1 ректальные свечи).

С целью антисептической обработки полости рта рекомендованы следующие группы препаратов: окислители (калия перманганат, 1%-ная перекись водорода), катионные детергенты (раствор гексэтидина [гексорал] или 0,02%-ный раствор хлоргексидина, раствор мирамисти-на), препараты нитрофуранового ряда (фурацилин, 1:5000 или 1:10000), раствор корсодила или 0,02%-ный раствор хлоргексидина.

В качестве жаропонижающих, болеутоляющих средств назначать следующие препараты: парацетамол (таблетки, сироп), эффералган (таблетки, сироп), панадол (сироп), калпол (сироп), цефекон в виде свечей (по 5 — 10 мг/кг массы тела 3 — 4 раза в день), тайленол (сироп, таблетки), нурофен (сироп) и др. Рекомендуются антигистаминные препараты — мебгидролин (диазолин), хифенадин (фенкарол), лоратадин (кларитин), клемастин (тавегил), супрастин. Для удаления некротизированных тканей и очистки слизистой оболочки и десневого края и зубов от налета используют растворы ферментов: трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, лизоамидаза и др.

В связи с особенностями клинического течении острого герпетического стоматита рациональное питание и правильная организация кормлении больного занимают немаловажное место в комплексе лечебных мероприятий. Пища должна быть полноценной, т.е. содержать все необходимые питательные вещества, а также витамины, но в тоже время преимущественно должна быть жидкой или полужидкой пищей, т.е. не раздражающей воспаленную слизистую оболочку. Учитывая, что болевой фактор часто заставляет ребенка отказываться от пищи, прежде всего, перед кормлением необходимо обработать слизистую оболочку полости рта гелем холисал, который обеспечивает быстрый обезболивающий эффект, аппликационными анестетиками, 5 — 10%-ным масляным раствором бензокаина или гелем, содержащим лидокаин + хлоргексидин (лидохлор). Перечисленные анестезирующие обезболивающие средства наносят на губы указательным пальцем, обернутым ватой. После еды полость рта необходимо освободить от остатков пищи, прополоскав рот теплой кипяченой водой (маленьким детям голову слегка опускают голову вниз и из резинового баллончика промывают рот).

В комплексную схему лечения ОГС включают иммуномодулирующие средства: имунал, имудон, глюкозаминил мурамилдипептид (ликопид), азоксимера бромид (полиоксидоний), лизобакт и др. При тяжелой степени поражения элементы высыпаний на коже смазывают салицилово-цинковой пастой (лассара) для образования тонкой корочки в целях предупреждения осложнений (стрепто-стафилококковых пиодермий). Применяют также физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение и облучение гелий-неоновым лазером. В период угасания болезни противовирусные средства и их индукторы заменяют на противовоспалительные и кератопластические препараты: масляный раствор витамина А, облепиховое масло, масло витаон, масло семян шиповника, мази с метилурацилом, солкосерил, актовегин (гель, мазь, крем, дентально-адгезивная паста). Препараты наносят на обработанную раневую поверхность до полной эпителизации.