Ивбдв кашель или затрудненное дыхание

Данной статьей начинается ряд публикаций, посвященных очень важной проблеме в педиатрии – оказанию медицинской помощи детям на первичном медико-санитарном уровне (амбулатория, фельдшерско-акушерский пункт, поликлиника) с различной патологией органов дыхания (общая респираторная вирусная инфекция [ОРВИ], бронхиты, пневмонии разной степени тяжести, стридор, бронхиальная астма). Обязательным симптомом, присутствующим при всех этих состояниях, является кашель или затрудненное дыхание.

Какова последовательность действий медицинского работника, когда у него на приеме ребенок с кашлем или затрудненным дыханием? В первую очередь необходимо выяснить, есть ли у ребенка какие-либо признаки опасности (у него были судороги во время данного заболевания; ребенок в бессознательном или летаргическом состоянии; он не может пить или сосать грудь; у ребенка рвота после любой пищи или питья). При наличии одного или нескольких таких признаков ребенка необходимо классифицировать как серьезно больного и сразу же оценить его состояние по наличию наиболее важных признаков, характеризующих очень тяжелое заболевание. В данном случае это втяжение грудной клетки или стридор в состоянии покоя. Затем медицинский работник должен особое внимание уделить следующим вопросам [1]:

• продолжительность кашля (количество дней). Согласно рекомендациям по Интегрированному ведению болезней детского возраста (ИВБДВ) (Приказ МЗ Украины № 581 от 15.07.2010 г.), ребенку, у которого кашель длится более 2 недель, требуется консультация фтизиатра и пульмонолога (аллерголога);
• пароксизмальный кашель с характерным судорожным вдохом или со рвотой, или с центральным цианозом;
• контакт с членом семьи, больным туберкулезом (или страдающим хроническим кашлем);
• наличие в анамнезе внезапной механической обструкции дыхательных путей (например, если ребенок чем-то подавился);
• подтвержденная ВИЧ-инфицированность ребенка;
• перечень сделанных прививок;
• астма у ребенка или в семейном анамнезе.

Общий осмотр:

• центральный цианоз;
• кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа, астмоидное дыхание, стридор;
• кивательные движения (движения головы, синхронные с вдохом, указывающие на тяжелую дыхательную недостаточность);
• повышение давления в яремной вене;
• выраженная бледность ладоней.
• частота дыхательных движений (подсчитайте их число за 1 мин, когда ребенок спокоен); учащенное дыхание:
  • < 2 мес.: ≥ 60 дыхательных движений;
  • 2-11 мес.: ≥ 50 дыхательных движений;
  • 1-5 лет: ≥ 40 дыхательных движений;
• втяжение нижней части грудной клетки во время дыхания;
• смещение верхушечного толчка / смещение трахеи со средней линии;
• при аускультации легких – влажные хрипы или бронхиальное дыхание;
• при аускультации сердца – ритм галопа;
• при перкуссии – признаки выпота в плевральной полости (тупой перкуторный звук) или пневмоторакса (коробочный или тимпанический звук);
• пальпируемые образования в животе, например увеличенные лимфатические узлы;
• увеличение печени и селезенки.

Примечание: втяжение нижней части грудной клетки возникает при вдохе; если происходит втяжение только межреберных промежутков или надключичных областей при дыхании ребенка, это не рассматривается как втяжение нижней части грудной клетки (согласно рекомендаций ИВБДВ) (рис. 1).

В таблице 1 приведены признаки дифференциальных диагнозов у ребенка с кашлем или затрудненным дыханием, в таблице 2 – клинические ключи к установлению причины кашля.

Самой распространенной причиной кашля у детей являются ОРВИ, которые примерно в половине случаев сопровождаются этим симптомом. Кашель такой природы обычно является острым (то есть продолжительностью менее 3 недель), часто проходит без лечения [3-5] и не требует применения дополнительных диагностических методов или назначения рецептурных лекарственных средств. Вместе с тем он может нарушать обычную жизнедеятельность больного ребенка [4] – субъективно детям все же сложно бывает переносить кашель, особенно ночной. Все это обосновывает необходимость проведения лечения, но тактика медицинского работника должна предусматривать убеждение родителей ребенка в том, что кашель – обычное проявление ОРВИ и что он выполняет защитную функцию [6, 7]. В таблице 3 приведены симптомы кашля при дифференциальной диагностике ОРВИ.

Перечень советов по лечению кашля при ОРВИ обычно начинается с простых и безопасных «домашних» средств, таких как [4, 7]:

• полноценное питание, здоровый микроклимат в доме;
• оральная гидратация (чаи, супы, молоко);
• уменьшение заложенности носа;
• простые микстуры от кашля.

Примером такой «простой микстуры» от каш­ля является Солодки корня сироп (Sirupus ra­di­ces glycyrrhizae), выпускаемый Борщаговским ХФЗ (Киев) во флаконах 250 мг/5 мл по 100 г, с содержанием экстракта корня солодки сухого 4,4 г/100 г (в пересчете на 8,0% содержание 18β-глицирризиновой кислоты (6,0-8,0):1). Препарат содержит глицирризин, калиевую и кальциевую соли глицирризиновой кислоты, флавоновые гликозиды (ликвиритин, ликвиритигенин, ликвиритозид). Отхаркивающее действие препаратов солодки связано с содержанием глицирризина, который стимулирует активность реснитчатого эпителия трахеи и бронхов, усиливает секреторную функцию слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Спазмолитическое действие препарата на гладкие мышцы дыхательных путей обусловлено наличием флавоновых соединений, среди которых наиболее активен ликвиритозид; противовоспалительный (кортикостероидоподобный) эффект – наличием глицирризиновой кислоты, которая освобождается при гидролизе глицирризина [9-11]. Исходя из фармакологических свойств солодки, можно заключить, что сироп корня солодки целесообразно использовать и как монотерапию в лечении кашля («простая микстура») при заболеваниях верхних дыхательных путей, и в составе комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей, которые сопровождаются кашлем и затрудненным отхождением мокроты (острые и хронические бронхиты, бронхопневмонии, бронхоэктатическая болезнь).

Назначают сироп корня солодки внутрь, после еды, 3-4 раза в сутки. Перед применением препарат не разводят, однако после приема запивают большим количеством жидкости (чая или теплой воды). Препарат рекомендуется в таких дозах:

• детям в возрасте от 1 года до 3 лет – 2,5 мл на прием;
• от 4 до 6 лет – 2,5-5 мл на прием;
• от 7 до 9 лет – 5-7,5 мл на прием;
• детям в возрасте 10-12 лет – 7,5-10 мл на прием;
• детям в возрасте старше 12 лет и взрослым – по 15 мл сиропа на прием.

Доза препарата отмеряется с помощью дозирующей ложки.

Длительность курса лечения определяют индивидуально для каждого пациента с учетом характера, степени тяжести и особенностей течения заболевания, стабильности достигнутого терапевтического эффекта и переносимости препарата.

Противопоказаниями являются: индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата; нарушение функции печени и почек; гипокалиемия; артериальная гипертензия; тяжелая степень ожирения; период беременности и кормления грудью.

До сегодняшнего дня остаются актуальными кислородные коктейли, наиболее подходящим компонентом для которых является корень солодки благодаря его эмульгирующим свойствам и сладкому вкусу.

Эффективность данного сиропа была оценена в группе детей 3-6 лет с инфекционно-воспалительными заболеваниями дыхательных путей, у которых отмечался непродуктивный кашель, не требующий назначения препаратов, подавляющих кашлевой рефлекс.

В результате проведенного исследования установлено, что сироп корня солодки является эффективным отхаркивающим средством, применение которого у детей с ОРЗ позволило полностью купировать кашель у подавляющего большинства пациентов к 8-12-му дню наблюдения (84%). Изучаемый препарат хорошо переносился. Побочных и нежелательных эффектов при его применении не было. Выраженная положительная клиническая динамика, поливалентное действие и приятный вкус дают возможность рекомендовать Солодки корня сироп для широкого применения в педиатрической практике.

При появлении признаков, характеризующих ухудшение состояния (повышение температуры или отсутствие ее снижения, увеличение частоты дыхания, изменение характера кашля, снижение аппетита и активности), лечение проводится согласно классификации (рис. 2). Если нет ухудшения состояния или оно улучшилось – похвалите мать, порекомендуйте продолжать назначенное лечение.

В следующих публикациях будут представлены материалы по ведению в амбулаторных условиях детей с заболеваниями органов дыхания, соответствующими желтой и красной степеням классификации.

Литература

1. Pocket book of Hospital care for children. Geneva, WHO, 2005. – Р. 378.

2. Кишеньковий довідник педіатра і сімейного лікаря (амбулаторна педіатрія) / Під ред. О.П. Волосовця, С.П. Кривопустова. – Х.: Новое слово, 2010. – 208 с.

3. Irwin R.S., Boulet L.P., Cloutier M.M. et al. (1998) Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest, 114 (2 Suppl. Managing): 133S-181S.

4. Morice A.H., McGarvey L., Pavord I.; British Thoracic Society Cough Guideline Group (2006) Recommendations for the management of cough in adults. Thorax, 61 (Suppl. 1): i1- i24 (https://thorax. bmj.com/content/61/suppl_1/i1.long).

5. Shields M.D., Bush A., Everard M.L. et al.; British Thoracic Society Cough Guideline Group (2008) BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax, 63 (Suppl. 3): iii1-iii15 (https://thorax.bmj. com/content/63/Suppl_3/iii1.long).

6. Sung V., Cranswick N. Cough and cold remedies for children. Aust. Prescr. 2009; 32: 122-124.

7. World Health Organization (2001) Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO reference number: WHO/FCH/CAH/01.02; 39 p.

8. Современные подходы к терапии острых респираторных инфекций у детей / О.В. Блинова, О.В. Быстрова, О.В. Зайцева // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. – 2008. – Том 5, № 5-6. – С. 21-32.

9. Толстиков Г.А., Балтина Л.А., Гранкина В.П., Кондратенко Р.М., Толстикова Т.Г. Солодка: биоразнообразие, химия, применение в медицине. Издательство: Гео. 2007. – 247 с.

10. Хаджиева З.Д. Перспективы использования экстракта солодки голой в спортивной практике // Теория и практика физической культуры. – 2001. – №6. – С. 16-19.

11. Тауки Ахмед Набил, Кузьмин А.Ф., Смирнов Н.А., Смирнов А.В. Сравнительная характеристика защитного действия препаратов солодки на организм белых крыс в условиях острого токсического гепатита / Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2013. – № 7. – С. 43-47.