Кашель дифференциальный диагноз и рациональная фармакотерапия

Кашель, сохраняющийся не более 2 нед., рассматривается как острый, сохраняющийся в течение 3–4 нед. – как подострый и более 4 нед. – как хронический. Кашель, сохраняющийся более 4 нед. или повторяющийся более 4 раз в году, требует расширенных диагностических вмешательств. Кашель у новорожденных и детей грудного возраста всегда трактуется как патологический и требует расшифровки. Кашель, особенно рецидивирующий или персистирующий, может быть признаком хронического заболевания легких, что требует оптимально построенной диагностической тактики, учитывающей механизмы его возникновения и системы неспецифической защиты дыхательного тракта.
Кашель как физиологическая реакция. Каждый кашлевой толчок обусловлен механическим, химическим или воспалительным раздражением кашлевых рецепторов, передачи сигнала по афферентным нервам в продолговатый мозг, оттуда – по эфферентным нервам к мускулатуре.
Кашлевые рецепторы располагаются в гортани, трахее, бронхах (максимальная плотность рецепторов – в области киля (шпоры) трахеи (carina tracheae)), плевре, слуховом проходе (афферентный и эфферентный нервы – блуждающий); в слизистой носа и придаточных пазух (афферентный нерв – тройничный, эфферентные – спинальные); глотке (афферентный нерв – языкоглоточный, эфферентный – диафрагмальный); в перикарде, диафрагме (афферентный и эфферентный нервы – диафрагмальный). Кашель реализуется в несколько этапов. Вначале следует усиленный вдох, завершающийся смыканием голосовой щели. Тут же активируется экспираторная мускулатура, внутригрудное давление возрастает до 60–300 мм рт.ст. Голосовая щель резко открывается, и воздушный поток устремляется по трахее со скоростью 100–280 м/с, что в полости рта соответствует объемной скорости 10 л/с. Такой резкий выброс воздуха при нормальных вязкости и объеме мокроты обеспечивает очищение бронхиального дерева [4–6].
Клинические характеристики кашля разнообразны. В зависимости от наличия или отсутствия мокроты кашель может быть продуктивным или, соответственно, непродуктивным. Непродуктивный кашель развивается при химическом, механическом или термическом раздражении дыхательных путей, атрофических процессах, часто полностью прекращается после снятия раздражителя. В качестве механических причин могут выступать инородные тела, давление на воздухоносные пути опухолей, метастазов, аневризматически расширенной аорты, подтягивание легочной паренхимы при фиброзирующих процессах. Выделяют кашель в покое или связанный с физической нагрузкой, дневной или ночной, в положении лежа, при еде или питье, при вдыхании холодного или загрязненного воздуха, приступообразный или повторяющийся, острый или хронический и т.д. Особенности кашля в сочетании с другими клиническими и лабораторно–инструментальными признаками позволяют склониться к тому или иному диагнозу.
Мелкое, частое покашливание типично для раздражения плевры. Важное значение имеет характер кашлевого толчка. Лающий кашель патогномоничен для эпиглоттита или ларингита. Приступообразный кашель со стридорозным вдохом типичен для коклюша, ночной кашель – свидетель сердечной недостаточности. Утренний кашель наблюдается при хронических бронхитах с бронхоэктазами. Кашель, регулярно повторяющийся во время или сразу же после еды, заставляет думать о грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах пищевода или неврогенных расстройствах. Такой же кашель, но с отхождением пенистой мокроты, у детей раннего возраста типичен для пищеводно–бронхиальных свищей. Пароксизмальный кашель может за счет повышения внутригрудного давления вести к пневмотораксу, кровоизлияниям в коньюнктиву или мозг, а за счет резкого уменьшения возврата крови в левый желудочек с уменьшением, соответственно, выброса – приводить к обморочным состояниям. Дополнительные симптомы важны для уточнения причин кашля. Например, ретростернальные боли при кашле типичны для вирусных трахеобронхитов, слабость и потеря веса сопутствуют кашлю при опухолях и туберкулезе.
Отношение врача к каждому симптому или синдрому и построение дифференциально–диагностической схемы определяются формулировкой академика Е.М. Тареева: «Частые болезни встречаются часто, а редкие – редко». Врач всегда начинает дифференциальную диагностику с наиболее частых заболеваний, жизнеугрожающих состояний, после исключения этих двух групп остается время на спокойную работу.
Острый кашель чаще является проявлением острых респираторных инфекций. Простудные заболевания (риносинусит, бронхит) обычно вызываются вирусами, хотя возможна и бактериальная (пневмококки, гемофильная палочка) инфекция. Если общая клиническая картина соответствует неосложненному течению острой респираторной инфекции, нет смысла проводить дополнительные исследования. Состояние ребенка радикально улучшается в ближайшие 6–14 дней. После этого кашель сохраняется, например, при наличии синусита, раздраженных бронхов или аденоидита с затеканием слизи в дыхательные пути («постназальная капель»). В последнем случае родители отмечают приступ кашля после укладывания ребенка в постель, иногда эпизод завершается рвотой с отхождением слизи, после чего ребенок успокаивается и засыпает.
При дальнейшей работе с пациентом следует помнить о вероятности аллергического ринита, аспирации, бронхиальной астмы, коклюша и многих других состояний, в том числе внелегочных (например, сердечная недостаточность, травма грудной клетки).
Хронический кашель требует серьезных дифференциально–диагностических подходов. В поликлинических условиях самой частой причиной хронического кашля являются повторные респираторные инфекции. Ребенок 3–5 лет, посещающий детский сад, за счет постоянных новых контактов может болеть 5–8 раз в году. Даже если представить себе идеальную картину полного завершения респираторной инфекции за 14 дней, то получается, что фактически треть года ребенок непрерывно кашляет. Рецидивирующие или тяжело протекающие респираторные инфекции ведут к повреждению и слущиванию эпителия дыхательных путей, в результате чего поверхностные кашлевые рецепторы оказываются фактически обнажены. Реактивность бронхов резко увеличивается, появляется упорный сухой кашель, усиливающийся в загрязненной атмосфере, при пассивном курении или смене температуры.
Хронический, преимущественно ночной, сухой раздражающий кашель может быть вариантом одышки при бронхиальной астме у детей младшего возраста. Такие дети длительно ошибочно наблюдаются в диспансерной группе «часто болеющих детей». Для малосимптомной бронхиальной астмы характерны усиление кашля при физической нагрузке, отсутствие воспалительных изменений в анализах крови, безуспешность антибиотикотерапии, положительный эффект ингаляционных кортикостероидов. В связи с низкой кооперативностью детей младшего возраста и невозможностью спирографического исследования (бодиплетизмография применяется в очень ограниченном числе учреждений) показана бронхофонография.
Аспирация инородных тел свойственна, как правило, детям первых 3–х лет жизни. Обычно тут же после аспирации развивается тяжелый упорный кашель, постепенно ослабевающий. Иногда удается прослушать локализованные односторонние хрипы, сочетающиеся с ослаблением дыхательных шумов.
Когда–то хронический тяжелый кашель автоматически подводил врача к диагнозу туберкулеза. В современных условиях на первый план выдвигаются интерстициальные процессы в легких, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, α1–антитрипсиновая недостаточность и другие генетические болезни.
Осложнения кашля. Аллегорически, но очень образно, внешний вид человека с тяжелым хроническим кашлем прекрасно представлен на картине Дж. Арчимбольдо (рис. 1). Хорошо видны «малиновый цианоз» (признак легочной гипертензии), отечные веки, вздувшаяся грудная клетка, напряженные яремные вены, лимфатические узлы.
Кашель, особенно хронический, существенно снижает качество жизни, нарушает сон, вызывает обмороки за счет резкого уменьшения возврата крови в левый желудочек с уменьшением, соответственно, выброса. На высоте кашлевых толчков возможны недержание мочи, пневмоторакс и эмфизема. Напряжение дыхательной мускулатуры выливается в тендомиозиты диафрагмы и межреберных мышц, повышение концентрации креатинфосфокиназы. Существует вероятность брадикардии, атриовентрикулярного блока. Пароксизмальный кашель может за счет повышения внутригрудного давления привести к кровоизлияниям в конъюнктиву или мозг. В прежние времена вовсе не казуистическим осложнением коклюша у детей были инсульты.
В связи с этим перед врачом стоит проблема выбора оптимального препарата, исходя из общего состояния больного и причин и характеристик кашля.
Выбор противокашлевого средства должен определяться тем, что кашель – не болезнь, а проявление многих заболеваний. Лечение собственно кашля – симптоматическое. Необходимо выбрать препарат, снимающий нежелательные характеристики (вязкая мокрота, болезненность кашлевых толчков и т.д.), но сохраняющий защитные физиологические механизмы. Выбор противокашлевого препарата, как и любого препарата, должен проводиться по принципам доказательной медицины с учетом механизмов кашля, независимым определением возможных побочных и отдаленных эффектов. В качестве иллюстрации бездоказательных подходов к лечению можно привести рекламу 1885 г., рекомендующую в качестве детского противокашлевого средства кокаин1 (рис. 2).
Патофизиологические, реологические и клинические проявления большинства заболеваний верхних дыхательных путей свидетельствуют о важности секреторных нарушений как патогенетического звена. Так, воспаление сопровождается гипертрофией, гиперплазией, гиперфункцией бокаловидных железистых клеток с усилением секреции слизи, значительным увеличением количества фукомуцинов, уменьшением сиаломуцинов. Все это приводит к повышению вязкости слизи. Последнее неизбежно ведет к застою, способствует размножению бактерий. В этих условиях реснитчатый эпителий работает с избыточной нагрузкой, но не в состоянии обеспечить должный транспорт слизи. Длительная перегрузка приводит к истощению мукоцилиарного аппарата, дистрофии и атрофии эпителия. Это, в свою очередь, в еще большей степени угнетает неспецифическую защитную систему дыхательного тракта.
Порочный круг способны разорвать мукоактивные вещества, косвенно сказывающиеся и на неадаптивном (неспецифическом) иммунитете. Мукоактивные вещества действуют на секреторную активность слизистой и/или на сам секрет. В зависимости от механизма действия мукоактивные препараты подразделяются на препараты прямого действия на секрет (муколитики, мукогидратанты) и препараты непрямого действия (мукорегуляторы).
Существует большой арсенал средств, влияющих на слизеобразование в дыхательных путях. Однако некоторые из этих препаратов могут оказать раздражающее влияние, применение ряда из них (например, ДНК–аза) оправданно при тяжелых состояниях (например, муковисцидоз).
В условиях педиатрического участка предпочтение нередко отдается растительным препаратам. Но несертифицированные растительные сборы трудно контролируются по дозе действующего вещества, наряду с желаемым компонентом возможны иные соединения, вплоть до токсических. Интервал между лечебной и токсической дозами может оказаться очень небольшим. Так, при повышении дозы такие растительные препараты способны вызвать рвоту (например, солодка), повысить артериальное давление или спровоцировать аллергическую реакцию.
С этих позиций желателен выбор препарата доступного, обладающего минимальными побочными действиями и оказывающего влияние на различные механизмы патогенеза. К таким препаратам относится сложный по составу сироп Суприма–бронхо, растительные компоненты которого (адатода васика, солодка, куркума, базилик, имбирь, паслен, перец длинный, кардамон) даны в строго фиксированных дозах, обладают муколитическим, бронхолитическим, жаропонижающим и противовоспалительным действием [7]. Наличие кардамона обеспечивает вирусостатическое и бронхолитическое действие, что важно у детей, склонных к бронхообструктивному синдрому. Детям 3–6 лет препарат назначают по ½ чайной ложки 2–3 р./сут., детям 4–14 лет – по 1 чайной ложке 3 р./сут. При приеме Суприма–бронхо уже на 3–5–й день от начала терапии мокрота становилась менее густой, легко удалялась при кашлевых толчках. К 7–10–му дню кашель уже не регистрировался.
Заключение. Таким образом, Суприма–бронхо оказывает влияние на частоту кашля, быстро уменьшая его выраженность при хорошей переносимости препарата и отсутствии побочных реакций. Кашель быстро трансформируется из сухого во влажный с легкоотделяемой мокротой, что облегчает дренаж трахеобронхиального дерева. Многокомпонентный состав препарата Суприма–бронхо позволяет рекомендовать его как эффективное симптоматическое средство при воспалительных заболеваниях респираторного тракта. Современные мукоактивные многокомпонентные препараты наряду со своим непосредственным эффектом оказывают неспецифическое иммуностимулирующее действие, что делает их препаратами выбора при лечении заболеваний дыхательной системы у детей.

1 И в этом нет ничего удивительного. До 30–х годов ХХ века настойка опия свободно продавалась в аптеках как противодиарейное средство и воспринималась так же, как сейчас имодиум. В самых дорогих обувных магазинах США стояли небольшие рентгеновские аппараты, куда каждый желающий мог вставить ступню и проверить, не деформирует ли обувь его ногу.

Однако кашель может быть и проявлением патологического процесса, что требует уточнения его причины и подбора терапии. Кашель, в особенности хронический, существенно снижает качество жизни пациентов, нарушая сон, физическую и интеллектуальную активность. Кроме того, сильный кашель может привести к развитию ряда осложнений, а именно кровохарканья, рвоты, недержания мочи. Наиболее серьезным осложнением кашля является спонтанный пневмоторакс. Кроме того, длительное повышение внутрибрюшного давления способствует формированию грыж передней брюшной стенки.
Кашель классифицируется:
1. по характеру: непродуктивный, или сухой, продуктивный, или влажный;
2. по интенсивности: покашливание, легкий и сильный;
3. по продолжительности: эпизодический кратковременный или приступообразный и постоянный;
4. по длительности: острый – до 3 нед., подострый – от 3 до 8 нед. и хронический – более 8 нед.
Важным критерием, позволяющим очертить круг дифференциально–диагностического поиска этиологии кашля, является его длительность. Так, острый кашель, как правило, связан с острыми вирусными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, однако может развиваться при пневмонии, в дебюте и при обострениях бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких. При необходимости диагноз уточняется с помощью рентгенологического исследования и оценки показателей внешнего дыхания.
Распознавание причины подострого и хронического кашля, как правило, представляет большие трудности. Анализ проведенных исследований показал, что наиболее частыми причинами такого кашля являются хронический риносинусит, бронхиальная астма и рефлюкс. Среди других часто встречающихся причин указываются перенесенные респираторные инфекции, хронический бронхит (у курящих людей) и хроническая обструктивная болезнь легких. Нередко кашель связан с приемом ингибиторов ангио­тензин–превращающего фермента. Другие причины кашля встречаются реже. К ним относятся заболевания органов дыхания (плевриты, новообразования, интерстициальные заболевания легких). Кашель также может быть следствием патологии ЛОР–органов. Кроме того, хронический кашель часто сопровождает заболевания системы кровообращения (сердечную недостаточность, аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, пороки сердца, перикардит), диффузные болезни соединительной ткани (синдром Шегрена, системную склеродермию). В качестве относительно редких причин рассматриваются узловой зоб, менингит, «высокогорная» болезнь (табл. 1).
При проведении дифференциальной диагностики кашля необходим тщательный анализ особенностей симптома. Следует обратить внимание на характер кашля: «лающий» характерен для отека слизистой гортани, непродуктивный битональный – для экспираторного стеноза трахеи, приступообразный – для бронхиальной астмы, малопродуктивный утренний – для хронического бронхита курильщиков и т.д. Также важны анамнестические указания на длительность кашля, взаимосвязь с перенесенной инфекцией, началом приема лекарственных препаратов, наличие вредных привычек (курения). Лабораторные исследования (общий анализ крови и мокроты) и инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, при необходимости, компьютерная томография органов грудной клетки, трахеобронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, эхокардиография, рентгенологические исследования пазух носа) позволяют уточнить причину возникновения кашля.
Рабочей группой европейского респираторного общества разработан алгоритм диагностики хронического кашля, представленный на рисунке 1.
Успешное лечение кашля является важной задачей. В помощь практическому врачу респираторные общества, в частности Американская коллегия врачей – специалистов по заболеваниям грудной клетки (American College of Chest Physicians, ACCP), Европейское респираторное общество (European Respiratory Society, ERS), Британское торакальное общество (British Thoracic Society, BTS) создали специальные рекомендации по ведению пациентов с кашлем.
Наиболее эффективной оказывается этиотропная терапия кашля, которая предполагает либо устранение причины кашля (отмена препаратов, вызывающих кашель, устранение контакта с аллергеном, отказ от курения), либо ликвидацию патологического процесса, ставшего причиной кашля (антибактериальная терапия пневмонии и других респираторных инфекций, терапия гастроэзофагеального рефлюкса, компенсация хронической сердечной недостаточности).
В качестве патогенетической терапии воспалительных заболеваний респираторной системы, являющихся наиболее распространенной причиной кашля, необходимо включить препараты, способствующие восстановлению реологических свойств мокроты и улучшающие дренажную функцию бронхов.
В настоящее время препараты, применяемые для удаления мокроты, делят на две основные группы:
• препараты, стимулирующие отхаркивание (секретомоторные);
• муколитические (или секретолитические) препараты.
Секретомоторные препараты усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее выведению.
Этот эффект обычно сочетается с усилением секреции бронхиальных желез и некоторым уменьшением вязкости мокроты. Условно препараты этой группы делят на 2 подгруппы: рефлекторного и резорбтивного действия.
Средства рефлекторного действия (препараты термопсиса, истода, алтея и других лекарственных растений, натрия бензоат, терпингидрат и др.) при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, в результате чего усиливается секреция слюнных желез и слизистых желез бронхов. Ряд препаратов рефлекторного действия частично обладает также резорбтивным эффектом: содержащиеся в них эфирные масла и другие вещества выделяются через дыхательные пути и вызывают усиление секреции и разжижение мокроты.
Ко второй подгруппе относятся препараты резорбтивного действия (йодид натрия и калия, аммония хлорид, частично – натрия гидрокарбонат и др.), которые, всасываясь в желудочно–кишечном тракте, выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей, стимулируя бронхиальные железы и вызывая непосредственное разжижение (гидратацию) мокроты.
Однако муколитический и отхаркивающий эффект вышеуказанных групп препаратов недостаточен, и поиск новых эффективных средств, улучшающих отхождение мокроты, привел к созданию нового класса препаратов – муколитиков (секретолитиков).
Муколитические препараты разжижают мокроту в результате расщепления сложных муцинов, что ведет к уменьшению ее вязкости и облегчению эвакуации.
Выделяют три группы муколитических препаратов:
1. Протеолитические ферменты.
2. Аминокислоты с SH–группой.
3. Мукорегуляторы.
Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др.) разжижают мокроту за счет разрыва пептидных связей белка геля мокроты, что облегчает ее отделение. Однако препараты этой группы практически не применяются в пульмонологии, так как могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции.
Аминокислоты с SH–группой разрывают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи. К этой группе относятся ацетилцистеин, карбоцистеин.
Ацетилцистеин является активным муколитическим препаратом. Существенное преимущество ацетилцистеина – его антиоксидантная активность. Он является предшественником одного из наиболее важных компонентов антиоксидантной защиты глутатиона, который выполняет защитную функцию в дыхательной системе и препятствует повреждающему действию свободнорадикального окисления, свойственного воспалительной реакции. В то же время отмечено, что при длительном приеме ацетилцистеина может снижаться продукция лизоцима и секреторного иммуноглобулина А. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с бронхообструктивным синдромом, так как в 1/3 случаев отмечается усиление бронхоспазма.
Карбоцистеин обладает не только муколитическим, но и мукорегуляторным действием, поскольку восстанавливает активность секреторных клеток. Имеются данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина. Однако при длительном приеме препарата могут возникать запоры.
Мукорегуляторы представляют собой генерацию препаратов, производных визицина. Эти препараты оказывают муколитическое и отхаркивающее действие, что обусловлено деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты. Кроме того, они стимулируют регенерацию реснитчатых клеток мерцательного эпителия и повышают его активность. Муко­регуляторы стимулируют также синтез сурфактанта альвеолоцитов и блокируют его распад. Представителями этой группы являются бромгексин и амброксол. Практи­чески все исследователи отмечают более низкий фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющегося активным метаболитом бромгексина – амброксолом (Амбробене и др.).
Амброксола гидрохлорид является активным метаболитом бромгексина, обеспечивая, соответственно, более выраженный муколитический эффект. Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов, путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, что разжижает мокроту и улучшает ее выделение. Вторым механизмом действия является стимуляция секреции гликопротеидов и связанное с этим мукокинетическое действие.
Важной особенностью амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах типа 2. Сурфактант является важнейшим фактором, поддерживающим поверхностное натяжение легких и улучшающим их растяжимость; сурфактант облегчает обмен неполярных газов, оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Он участвует в транспорте чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт. Кроме того, описано непосредственное активирующее действие ам­броксола на реснички мерцательного эпителия.
Данные различных исследований позволяют говорить о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии амброксола. Препарат усиливает факторы местной иммунной защиты, повышая продукцию секреторного IgA и активируя тканевые макрофаги. Кроме того, амброксол снижает продукцию интерлейкина–1 и TNF

α – важнейших медиаторов воспаления, а также увеличивает макрофагальную активность. Доказано также, что амброксол обладает противоотечным и противовоспалительным действием. У препарата выявлены антиоксидантные свойства, обусловленные ингибированием метаболитов арахидоновой кислоты. Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Показа­но статистически достоверное снижение гиперреактивности бронхов и улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола. Интересным свойством амброксола является потенцирование действия антибактериальной терапии за счет повышения концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов.
Амброксол применяют при острых и хронических бронхитах и трахеобронхитах, при бронхиальной астме, бронхоэктатической болезни, респираторном дистресс–синдроме у новорожденных, при пневмониях. Воз­можно применение препарата у детей любого возраста, в том числе и недоношенных, у женщин во II и III триместрах беременности.
К препаратам амброксола, наиболее часто используемым в пульмонологии, относится Амбробене. Препарат имеет широкий выбор лекарственных форм: от сиропа и раствора для ингаляций, в том числе через небулайзер, до пероральных пролонгированных форм. Важно отметить: комбинируя различные пути введения препарата, можно добиться более эффективного муколитического эффекта.
Таким образом, своевременная диагностика этиологии кашля, проведение этиотропной терапии в сочетании с адекватной патогенетической терапией обеспечивают эффективное лечение пациента. Важную роль в комплексной терапии занимают муколитические препараты.

Литература
1. Дворецкий Л.И. Кашель: дифференциальный диагноз // Consilium Medicum –2006 т.8. – №3. – с. 5–8.
2. Зайцева О.В. Синдром кашля у детей с острыми респираторными заболеваниями: алгоритм терапии // РМЖ.– 2007. –т.15. – № 21. – с.1549 –1552.
3. Чучалин, А. Г., Абросимов В. Н. Кашель.– Рязань, 2000. – 59 с.
4. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough // Lancet – 2008; vol.19 –№.371. – pp.1364 – 1374.
5. Irwin RS. Unexplained cough in the adult // Otolaryngol Clin North Am. – 2010. – vol.43. – № 1.– pp.167 –180.
6. Kardos P, Berck H, Fuchs KH et al. Guidelines of the german respiratory society for diagnosis and treatment of adults suffering from acute or chronic cough //Pneumologie. 2010 –v ol.64. – №6. –pp. 336 –373.
7. Malerba M, Ragnoli B. Ambroxol in the 21st century: pharmacological and clinical update // Expert Opin Drug Metab Toxicol. – 2008. – vol. 4 . – №.8. – pp.1119 – 1129.
8. Wunderer H., Morgenroth K., Weis G. The cleaning system of the airways: physiology, pathophysiology and effects of ambroxol // Med Monatsschr. Pharm. – 2009 – vol.32. – №.2. – pp.42 – 47