Кашель при попадании в гортань инородного тела рефлекс
Инородные тела гортани — чужеродные объекты различной природы, случайным образом оказавшиеся в гортани. Инородными телами гортани могут быть мелкие бытовые предметы, части пищи, живые организмы, медицинские инструменты или их части. Инородные тела гортани проявляются в различной степени выраженными дыхательными нарушениями, охриплостью голоса или полной афонией, приступообразным кашлем, болью в гортани. Их диагностика основана на типичной клинической картине, прямой и непрямой ларингоскопии, микроларингоскопии, рентгенологических данных. Лечебная тактика заключается в срочном удалении инородных тел гортани. Методика удаления зависит от размеров и расположения чужеродных объектов. Это может быть ларингоскопия, трахеотомия или ларинготомия.
Общие сведения
В отоларингологии инородные тела гортани встречаются довольно редко. По различным данным они занимают от 4 до 14% от всех случаев попадания инородных тел в верхние дыхательные пути. Чаще всего инородные тела гортани наблюдаются у детей 3-7 лет. Следующую по частоте встречаемости группу пациентов составляют люди преклонного возраста, у которых снижен защитный глоточный рефлекс, препятствующий прохождению инородного тела глотки в гортань. Нередки случаи диагностирования инородных тел гортани у пациентов с психическими заболеваниями.
Благодаря шероховатой поверхности, неровным краям и большому размеру инородных тел гортани они часто задерживаются над голосовой щелью и не проходят в расположенную ниже трахею. Этому в большой степени способствует и рефлекторное сокращение суживающих гортань мышц. Наиболее часто инородные тела гортани локализуются в межчерпаловидном пространстве. При этом один конец инородного тела может упираться в заднюю стенку гортани, а второй локализуется в ее желудочке. В некоторых случаях инородные тела гортани застревают между голосовыми складками и располагаются в сагиттальной плоскости. Один их конец фиксирован в черпаловидной области или задней стенке подскладочного пространства, второй — в передней комиссуре.
Инородное тело гортани
Патогенез инородных тел гортани
Основной механизм попадания чужеродного предмета в гортань связан с заносом его струей воздуха при внезапном глубоком вдохе. Аспирация частей пищи может произойти при разговоре, смехе, чихании, большой поспешности в процессе приема пищи. Внезапный глубокий вдох с аспирацией инородного тела возможен при плаче, падении, испуге, в состоянии опьянения. При этом инородными телами гортани становятся предметы, находящиеся в полости рта или удерживаемые губами. Это пуговицы, булавки, иголки, винтики, игрушки, косточки, скорлупа семечек или орехов и пр. В ряде случаев инородные тела гортани представляю собой плохо припасованные зубные протезы (например, временные, металлические или металлокерамические коронки), мигрирующие в гортань во время сна пациента. Инородными телами гортани также могут стать попавшие во вдыхаемый воздух насекомые или пиявки, проникшие в ротовую полость вместе с водой из открытого водоема.
Обычно при попадании инородного тела на слизистую оболочку глотки происходит рефлекторный спазм мышц глотки и гортани, выполняющий роль барьера, препятствующего прохождению инородного тела в гортань. Возникновение инородных тел гортани может быть связано со слабостью этого рефлекса, что наблюдается у пожилых людей или при некоторых неврологических нарушениях (неврит гортанных нервов, бульбарный и псевдобульбарный синдромы при опухолях, геморрагическом и ишемическом инсульте, рассеянном склерозе, миастении, сирингомиелии, стволовом варианте полиомиелита, боковом амиотрофическом склерозе, церебральном атеросклерозе).
Инородные тела гортани могут попадать в нее ретроградным путем из желудка и пищевода при рвоте, из бронхов и трахеи при кашле.
В редких случаях встречаются инородные тела гортани ятрогенного происхождения. К ним относятся части медицинских инструментов или удаляемых тканей, которые могут попасть в гортань во время некоторых стоматологических манипуляций (лечение кариеса, удаление зубов, имплантация зубов) или отоларингологических операций (тонзиллэктомия, аденотомия, коррекция атрезии хоан, удаление опухолей глотки и гортани, хирургическое лечение храпа).
Симптомы инородных тел гортани
Клинические проявления инородных тел гортани могут быть различными в зависимости от их консистенции, формы и величины. Инородные тела небольшого размера в момент попадания в гортань вызывают судорожный кашель, цианоз кожных покровов лица и затрудненное дыхание. При попадании инородного тела в гортань может наблюдаться рефлекторная рвота. Однако выкашливание или выход чужеродного объекта с рвотными массами наблюдается лишь в редких случаях. Если инородное тело осталось в гортани, то развивается охриплость голоса, появляется боль в области гортани. В одних случаях боль возникает только при разговоре или кашле, в других — носит постоянный характер и усиливается во время разговора. Со временем приступы кашля повторяются вновь. Расположенные между голосовыми складками инородные тела гортани препятствует их смыканию и приводят к афонии.
Мелкие инородные тела гортани изначально не сопровождаются дыхательными нарушениями и достаточно долго могут проявляться лишь охриплостью и периодически возникающим кашлем. С течением времени в области их залегания начинает развиваться воспаление, приводящее к прогрессирующему отеку и сужению просвета гортани, в результате чего появляются затруднения дыхания. Присоединение вторичной инфекции сопровождается подъемом температуры тела и появлением слизисто-гнойной мокроты.
Инородные тела гортани значительных размеров и эластичной консистенции (удаленные аденоиды, ватные тампоны, плохо пережеванные куски мяса) сразу обтурируют просвет гортани, не оставляя пространства для прохождения воздуха. При этом в считанные секунды лицо пострадавшего приобретает цианотичный оттенок, на нем выражен крайний испуг. Человек начинает метаться, хрипит и делает судорожные дыхательные движения, которые из-за обтурации не приводят к поступлению воздуха в дыхательные пути. Через 2-3 минуты наступает коматозное состояние. Если не удалось извергнуть инородное тело или обеспечить восстановление дыхания путем трахеостомии, то через 7-9 минут может произойти остановка дыхания и сердечной деятельности, приводящие к летальному исходу. При восстановлении дыхательной и сердечной деятельности через несколько минут после развития асфиксии существует опасность, что в результате длительного кислородного голодания произошло отключение корковых центров головного мозга.
Осложнения инородных тел гортани
Инородные тела гортани часто являются причиной воспалительного процесса в месте их локализации. Выраженность воспалительной реакции зависит от типа инородных тел гортани, их инфицированности и длительности нахождения в гортани. Пребывание инородных тел в гортани в течение длительного времени приводит к образованию контактных язв, пролежней, гранулем и вторичному инфицированию. Острые инородные тела гортани могут вызвать ее перфорацию и мигрировать в соседние анатомические структуры. Образовавшаяся перфорация может явиться причиной эмфиземы средостения, а также способствует распространению вторичной инфекции с развитием периларингеального или заглоточного абсцесса, перихондрита, медиастинита, тромбоза яремной вены, сепсиса.
Инородные тела гортани большого размера, а также сопутствующий отек слизистой и рефлекторный спазм гортанной мускулатуры, могут вызвать полное перекрытие просвета гортани и асфиксию, приводящую к смерти пациента.
Диагностика инородных тел гортани
Инородные тела гортани, сопровождающиеся обструктивным синдромом, диагностируются по характерным клиническим проявлениям и типичному внезапному возникновению симптомов. Если дыхательные нарушения не требуют неотложной помощи, то для подтверждения диагноза проводится ларингоскопия, в ходе которой можно не только выявить, но и удалить инородное тело гортани. У детей применяется прямая ларингоскопия, у взрослых — непрямая.
При инородных телах гортани, протекающих без нарушений дыхания, пациенты обычно обращаются к отоларингологу спустя несколько дней после попадания в гортань инородного объекта. За это время развивается воспалительная реакция и отечность слизистой гортани, препятствующие хорошей визуализации объекта. Поэтому в таких случаях для обнаружения инородного тела прибегают к эндоскопии гортани, позволяющей более детально рассмотреть труднодоступные области гортани. В трудных случаях для поиска инородных тел гортани металлического характера может применяться специальный металлоискатель.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить рентгенконтрастные инородные тела гортани и различные осложнения (эмфизему, абсцесс, медиастенит). Рентгенография пищевода с контрастом может использоваться для дифференциации инородных тел гортани от инородных тел пищевода. Инородные тела гортани необходимо дифференцировать от коклюша, подскладочного ларингита, ларингоспазма, доброкачественных опухолей гортани, дифтерии, сифилиса, туберкулеза, папилломатоза гортани.
Удаление инородных тел гортани
Инородные тела гортани необходимо удалять в неотложном порядке. При развитии асфиксии для восстановления дыхания требуется трахеостомия. В дальнейшем пациента транспортируют в стационар, где производят удаление инородного тела с применением интубационного наркоза через трахеостому.
Удаление инородных тел гортани необструктивного характера также желательно производить безотлагательно, поскольку развивающиеся со временем отек и воспаление гортани значительно затрудняют изъятие из нее посторонних объектов. Удаление инородных тел гортани производится при помощи ларингоскопии и только в стационарных условиях. У взрослых процедура удаления проводится под местным обезболиванием, у детей она осуществляется после введения фенобарбитала, поскольку местное введение анестетика рефлекторно может вызвать у них остановку дыхания.
Наиболее трудную задачу представляет удаление инородных тел гортани, внедрившиеся в грушевидные синусы, желудочки и подскладочное пространство. При невозможности их удаления естественным путем показано хирургическое лечение. Вмешательство чаще всего проводят путем трахеостомии. В ходе такой операции трахеостома может быть использована для выведения инородного тела из гортани или его проталкивания вверх. При необходимости более широкого доступа к структурам гортани для изъятия инородного тела и ликвидации его осложнений (например, для вскрытия абсцесса) производится ларинготомия. Хирургическое удаление инородных тел гортани может осложниться ее рубцовым стенозом.
Удаление инородных тел гортани проводится на фоне седативной, противовоспалительной и обезболивающей терапии. Для профилактики инфекционных осложнений необходима системная антибиотикотерапия.
Источник
Инородные тела гортани — это чужеродные предметы различной природы, которые случайным образом попали в гортань. Так, инородными телами гортани являются мелкие бытовые предметы, медицинские инструменты или их части, части пищи, живые организмы. Основными проявлениями инородных тел гортани являются нарушения дыхания, боль в гортани, охриплость голоса или афония, приступообразный кашель и тому подобное. Диагностика инородных тел гортани включает общую клиническую картину, рентгенологические данные, микроларингоскопию, прямую и непрямую ларингоскопию. Лечение инородных тел гортани сводится к их срочному удалению. Определяющее влияние на выбор методики удаления имеет расположение и размер инородного предмета гортани. В частности это может быть ларингоскопия, ларинготомия или трахеотомия.
Содержание статьи:
- Патогенез инородных тел гортани
- Симптомы инородных тел гортани
- Диагностика инородных тел гортани
- Осложнения инородных тел гортани
- Удаление инородных тел гортани
Инородные тела гортани в отоларингологии встречаются не слишком часто. Как показывает статистика, среди всех случаев попадания инородных тел в верхние дыхательные пути от 4 до 14% занимают именно инородные тела гортани. В основном инородные тела гортани диагностируют у детей от 3 до 7 лет. Нередко инородные тела дыхательных путей наблюдаются у людей преклонного возраста. В данной возрастной группе значительно снижен защитный глоточный рефлекс, поэтому инородные тела могут легко попасть в гортань. Также чужеродные тела гортани часто обнаруживают у людей с психическими отклонениями.
Благодаря неровным краям, большому размеру и шероховатой поверхности инородных тел гортани, они в основном задерживаются над голосовой щелью, а не попадают в расположенную ниже трахею. Это возможно благодаря рефлекторным сокращениям суживающих гортань мышц. В большинстве случаев инородные тела гортани располагаются в межчерпаловидном пространстве. Более того, один конец инородного тела гортани впирается в заднюю стенку гортани, тогда как другой попадает в область ее желудочка. Инородные тела гортани в некоторых случаях застревают между голосовыми складками и передвигаются в сагиттальное пространство. Один их конец зафиксирован в передней комиссуре, а другой в задней стенке подкладочного пространства или черпаловидной области.
Патогенез инородных тел гортани
Попадание инородного тела в гортань происходит при внезапном глубоком вдохе со струей воздуха. Аспирация частей пищи может произойти при смехе, разговоре, большой поспешности в процессе приема пищи, чихании. Чаще всего внезапный глубокий вдох с аспирацией инородного тела встречается при падении, плаче, в состоянии опьянения, испуге. В такие моменты инородными телами гортани являются различного рода предметы, которые были во рту или удерживались губами. В основном это пуговицы, иголки, винтики, булавки, косточки, игрушки, скорлупа орехов или семечек и пр. Инородные тела гортани в ряде случав представляют собой плохо припасованные зубные протезы (временные, металлокерамические или металлические коронки), которые во время сна пациента могут мигрировать в гортань.
Кроме этого, в гортани часто фиксируют пиявок, которые могут попасть в нее при питье воды из естественных водоемов. Похожее происходит с различными насекомыми, которые при дыхании попадают в гортань.
Как правило, попадание инородного тела на слизистую вызывает рефлекторный спазм мышц гортани и глотки. Именно это является своеобразным барьером, основная функция которого — предотвратить попадание инородного объекта в гортань. Тем не менее, данный рефлекс может ослабнуть, что чаще всего встречается у пожилых людей. Кроме этого подобное состояние могут вызвать некоторые неврологические нарушения:
- неврит гортанных нервов;
- бульбарный и псевдобульбарный синдромы при опухолях;
- рассеянный склероз;
- геморрагический и ишемический инсульт;
- миастения;
- стволовой полиомиелит;
- сирингомиелией;
- боковой амиотрофический склероз;
- церебральный атеросклероз и тому подобное.
В результате, чужеродный объект может с легкостью попасть в гортань, что очень опасно. Также, инородные тела гортани могут попадать в нее ретроградным путем — при рвоте из желудка и пищевода, при кашле из бронхов и трахеи.
Инородные тела гортани ятрогенного происхождения встречаются очень редко. Это могут быть части медицинских инструментов или удаляемых тканей, которые попадают в гортань во время отоларингологических операций (тонзиллэктомия, коррекция атрезии хоан, хирургическое лечение храпа, удаление опухолей глотки и гортани, аденотомия) или некоторых стоматологических манипуляций (удаление зубов, имплантация зубов лечение кариеса).
Симптомы инородных тел гортани
Клинические симптомы инородных тел гортани могут быть различными, определяющее влияние имеет их консистенция, размер и форма. В момент попадания в гортань инородных тел небольших размеров появляется судорожный кашель, затрудненное дыхание и цианоз кожных покровов лица. Также в подобных ситуациях часто возникает рефлекторная рвота. Правда, очень редко встречаются случаи выхода инородного тела с кашлем или рвотными массами.
Боль в области гортани и охриплость голоса появятся, когда инородное тело осталось в гортани. Боль может иметь постоянный характер и усиливаться во время разговора. Также она может возникать только при кашле или разговоре и быть временной. Приступы кашля могут повторяться, ослабляться или усиливаться. Инородные тела гортани, которые расположены между голосовыми складками, препятствуют их смыканию и приводят к афонии.
Если говорить о мелких инородных телах гортани, то они изначально не вызывают особого дискомфорта, не сопровождается дыхательными нарушениями. Кроме этого, они периодически могут вызвать кашель, достаточно долго проявляться в виде охриплости. В области их залегания с течением времени начинает развиваться воспаление, в результате чего прогрессирует отек и уменьшается просвет гортани. Все это приводит к появлению затрудненного дыхания. Дополнительная вторичная инфекция сопровождается появлением слизисто-гнойной мокроты и подъемом температуры тела.
Инородные тела гортани эластичной консистенции и значительных размеров (плохо пережеванные куски мяса, ватные тампоны, удаленные аденоиды) сразу обтурируют просвет гортани, таким образом, не оставляя пространства для прохождения воздуха. Также за несколько секунд меняется выражение и цвет лица, оно приобретает цианотичный оттенок. Становится заметно, что человек испуган. Он начинает метаться, делает судорожные дыхательные движения, хрипит. Вследствие обтурации воздух не может попасть в дыхательный путь. Коматозное состояние наступает через 2-3 минуты. Нужно максимально быстро вынуть инородное тело и обеспечить восстановление дыхания путем трахеостомии, в противном случае уже через 7-9 минут может произойти остановка дыхания и сердечной деятельности, что приводит к летальному исходу. Даже если удастся восстановить через несколько минут сердечную и дыхательную деятельность, все равно остается риск отключения корковых центров головного мезга из-за кислородного голодания. Именно поэтому при первых ощущениях инородно тела в гортани следует обратиться к специалисту, чтобы не возникло осложнений различного характера.
Диагностика инородных тел гортани
Инородные тела гортани диагностируют по типичному внезапному возникновению симптомов и характерным клиническим проявлениям. Нарушение дыхания не требуют неотложной помощи, но для подтверждения диагноза и удаления инородного тела необходима ларингоскопия. Если это взрослый пациент, то проводится непрямая ларингоскопия, для ребенка — прямая.
В случае с инородными телами гортани, которые не вызывают нарушения дыхания, пациент обращается к отоларингологу только через несколько дней. Этого хватает для распространения инфекции и образования отека слизистой, в результате чего значительно ухудшается визуализация объекта. Для обнаружения инородно тела в таких случаях прибегают к микроларингоскопии, с помощью которой можно более подробно рассмотреть труднодоступные области гортани. Для поиска металлических инородных тел гортани используют специальный металлоискатель.
Различные осложнения (абсцесс, эмфизему, медиастенит) и рентгенконтрастные инородные тела гортани позволяет выявить рентгенологическое исследование. Для дифференциации инородных тел гортани от инородных тел пищевода может употребляться рентгенография пищевода с контрастом.
Инородные тела гортани необходимо дифференцировать от подскладочного ларингита, коклюша, ларингоспазма, дифтерии, доброкачественных опухолей гортани, сифилиса, папилломатоза гортани, туберкулеза.
Осложнения инородных тел гортани
Довольно часто инородные тела гортани вызывают воспалительный процесс в месте их локализации. Выраженность воспалительной реакции зависит от типа инородного тела гортани, длительности нахождения в гортани и его инфицированности. Длительное пребывание инородных тел в гортани может приводить к образованию контактных язв, гранулем, вторичного инфицирования и пролежней. Острые инородные тела гортани приводят к ее перфорации. Кроме этого существует опасность их миграции в соседние анатомические структуры. Довольно часто перфорация является причиной эмфиземы средостения. Также она способствует распространению вторичной инфекции, не говоря уже о развитии заглоточного или периларингеального абсцесса, медиастинит, перихондрита, сепсиса, тромбоза яремной вены и тому подобного.
Большие инородные тела часто вызывают рефлекторный спазм гортанной мускулатуры и сопутствующий отек слизистой, асфиксию, что очень опасно и может привести к смерти.
Удаление инородных тел гортани
Инородные тела гортани необходимо удалять за максимально короткие сроки. Для восстановления дыхания при развитии асфиксии требуется трахеостомия. Пациент в дальнейшем транспортируется в стационар, где будет происходить непосредственный процесс удаления инородного тела. В ходе операции будет использоваться интубационный наркоз через трахеосистему.
Также максимально быстро нужно удалять инородные тали гортани необструктивного характера. Дело в том, со временем отек и воспаление гортани значительно увеличатся, что помешает при удалении из нее посторонних объектов. Инородные тела удаляются с помощью ларингоскопии, все происходит в стационарных условиях. В случае с взрослыми пациентами удаление проводится под местным обезболиванием. У детей данная процедура осуществляется после введения фенобарбитала. Местное введение анестетика очень опасно, поскольку оно рефлекторно может вызвать у детей остановку дыхания.
Наиболее сложными считаются случаи удаления инородных тел гортани, внедрившихся в грушевидные синусы, подкладочное пространство и желудочки. Если естественным путем их удалить не удастся, применяется хирургическое лечение. В большинстве случаев оперативное вмешательство проводят путем трахеостомии. В данной операции трахеостома используется для проталкивания инородного тела вверх или его выведения из гортани. Для увеличения доступа к структурам гортани, чтобы удалить инородное тело или ликвидировать осложнения, проводится ларинготомия. При хирургическом удалении может возникнуть рубцовый стеноз. Удаление инородных тел гортани проводится на фоне противовоспалительной, седативной и обезболивающей терапии. Кроме этого, назначается комплексная антибиотикотерапия для профилактики инфекционных осложнений.
Источник
