Кашель при рефлюксе симптомы у ребенка

Кашель, как симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Рефлюксный эзофагит — болезнь, вызванная дисфункцией желудка и пищевода. Чаще недуг поражает людей с повышенной кислотностью пищеварительного сока. При неправильном питании со злоупотреблением кислотосодержащих, соленых, острых продуктов происходит постоянное раздражение слизистой. В результате ее поверхность повреждается, воспаляется и отекает, а нижний пищеводный сфинктер теряет тонус, начиная пропускать желудочное содержимое обратно в пищевод.

Чаще кашель при рефлюксном эзофагите появляется в качестве первого симптома и имеет особенности. Кашель отличается:

непродуктивностью (отсутствием мокрот и облегчения);
болезненностью в гортани, подобной ангине;
одновременной отрыжкой при приступе с кисловатым привкусом, которую часто путают с мокротой.

Отличается характер кашля в зависимости от формы гастроэзофагеального рефлюкса, например:

при остром проявлении основной симптом — приступообразный, забивной, длительный, возникающий сразу после еды;
при хроническом недуге признак — быстро проходящий, но постоянный, сопровождающийся отрыжкой, особенно после острой и кислой еды.

Общие сведения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – полиэтиологическое заболевание, основной причиной которого является непроизвольное возвращение содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в просвет пищевода. Впервые термин был предложен М. Розетти в 1966 году. ГЭРБ относится к числу наиболее распространенных патологий ЖКТ в педиатрии.

Данным заболеванием страдают от 9% до 17% детей. Более чем у 80% пациентов ГЭРБ ассоциирована с бронхиальной астмой. Патология с одинаковой частотой диагностируется у лиц мужского и женского пола. Характерен рост заболеваемости с возрастом: до 5 лет частота ГЭРБ составляет 0,9:1000, с 5 до 15 лет болезнь выявляется у 23% детей.

ГЭРБ у детей

Механизм возникновения

Существует три основных варианта появления и развития кашля, который провоцирует гастроэзофагеальная болезнь:

Раздражение нервных рецепторов. Каждое попадание желудочного содержимого в пищевод провоцирует раздражение нерва вагуса. В результате рефлюкс постоянно вызывает кашель.

Сдавливание трахеи. При повреждении стенок пищевода происходит изменение его просвета — он увеличивается за счет отека. В результате сдавливается трахея, что провоцирует кашлевой рефлекс. Но этот механизм характерен для запущенных или тяжелых проявлений ГЭРБ.
Осложнения. На последних стадиях гастроэзофагеальной болезни может сформироваться пищевод Баррета, когда клеточный слой слизистой начинает перерождаться в злокачественные клетки. Образуется опухоль, которая может прорасти в просвет пищеводной трубки. По мерее ее увеличения в размере провоцируется кашлевой рефлекс и затрудняется дыхание.

Причины

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является прямым следствием гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). В качестве главного патогенетического фактора специалисты указывают контакт желудочного сока и химуса со слизистой оболочкой нижней трети пищевода. Нормальная кислотность в просвете кардиального отдела – нейтральная или слабощелочная (рН 6,0-7,7), реакция содержимого желудка – кислая (рН 1,5-2,0). При контакте кислого содержимого с неадаптированной к подобной среде стенкой пищевода возникает физико-химическое повреждение слизистой оболочки, лежащее в основе заболевания.

Патогенетически формирование гастроэзофагеального рефлюкса у детей обусловлено недостаточностью кардиального сфинктера пищевода, нарушением клиренса, моторной дисфункцией желудка и кишечника. Основными причинами перечисленных нарушений являются дисфункция вегетативной нервной системы, излишняя масса тела, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и соединительнотканная дисплазия. В качестве провоцирующих факторов гастроэзофагеального рефлюкса могут выступать нерациональное питание, усиленная секреция желудочного сока, постоянное повышение внутрибрюшного давления (метеоризм, запоры, продолжительные наклоны туловища вперед и т. п.), заболевания дыхательной системы (муковисцидоз, частые бронхиты, бронхиальная астма) и прием ряда медикаментов (холиноблокаторов, нитратов, блокаторов β-адренорецепторов, барбитуратов и пр.).

Время появления

У большинства пациентов кашель при рефлюксном эзофагите не связан с едой. Но такая зависимость есть. Чаще всего кашлевая реакция развивается спустя 20—30 минут после окончания трапезы. Именно в этом время начинается интенсивное переваривание пищи. Из-за несостоятельности нижнего сфинктера между желудком и пищеводом возникает рефлюкс, провоцируя кашель. Симптом может усугубиться после переедания или употребления вредных продуктов.

Одновременно с кашлем или спустя небольшой промежуток времени появляются другие симптомы, такие как:

дискомфортные ощущения вверху живота;
сильная изжога;
одышка;
отрыжка горьковатая или кисловатая.

В зависимости от состояния организма, работоспособности местного иммунитета клиническая картина может быть смазанной или выраженной, односимптомной или разнообразной.

Иногда рефлюкс появляется на «голодный» желудок. Если больной оставался без еды более 3-х часов и уже начинает чувствовать голод, запах еды может спровоцировать интенсификацию выработки соляной кислоты в желудке. При столь резком изменении pH в органе без пищи для переваривания происходит сильнейшее раздражение его стенок, что провоцирует заброс пищеварительного сока в пищевод. В результате появляется не только кашель, но и сильное урчание с бурлением в животе.

Классификация

В отечественной педиатрии гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь у детей классифицируют с учетом степени поражения пищевода и экстраэзофагеальных проявлений.

По степени поражения пищевода различают:

ГЭРБ без эзофагита.
ГЭРБ с эзофагитом. Выделяют 4 степени тяжести. При I степени обнаруживается локальная гиперемия слизистой оболочки и/или ее рыхлость. II степень проявляется тотальной гиперемией, локальными фибринозными налетами и редкими эрозиями на складках. При III степени изменения аналогичны предыдущим, дополнительно возникает большое количество эрозий, расположенных на разных уровнях пищевода. IV степень характеризуется развитием кровоточащей язвы, выраженного стеноза и пищевода Барретта.
ГЭРБ с нарушением моторики кардиального отдела пищевода. Имеет 3 степени: А, В и С. Степень А проявляется умеренной дисфункцией кардиального сфинктера, кратковременным субтотальным спровоцированным пролапсом на 1-2 см. Степень В сопровождается выраженными признаками недостаточности сфинктера, полным или субтотальным спровоцированным пролапсом на 3 см и более. Степень С характеризуется яркими признаками недостаточности сфинктера, длительным спровоцированным или спонтанным пролапсом выше ножек диафрагмы.

Среди экстраэзофагеальных проявлений различают:

бронхолегочные – признаки бронхиальной обструкции
отоларингологические – нарушения голоса, боль и дискомфорт в ЛОР-органах
кардиологические – аритмии или другие нарушения проводящей системы сердца
стоматологические – эрозирование зубной эмали.

Характер кашлевого рефлекса

Человек может кашлять продолжительно или недолго. Длительность приступа зависит от силы раздражения нервных рецепторов в тканях пищевода. Отличить кашель от симптома простуды можно по таким характеристикам:

мокрота при кашлевых приступах не отходит, так как кашель — сухой;
приступы повторяются и имеют разную длительность;
отсутствие боли в горле, температуры, озноба;
дыхание через нос — незатрудненное, хотя присутствует сильная одышка;
при интенсификации кашля возможно появление тошноты со рвотой;
при сильном раздражении нервных рецепторов возможна потеря сознания, что характеризует такое состояние, как беталепсия.

Кашель при воспалении пищевода со рвотой путают с приступами бронхиальной астмы или аллергической реакции. Подтвердить или опровергнуть диагноз могут аллергопробы.

Проявления и симптомы

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей делятся на две группы: связанные с ЖКТ (эзофагеальные) и не связанные с ЖКТ (экстраэзофагеальные). У младенцев и больных дошкольного возраста основными клиническими проявлениями ГЭРБ становятся рвота (редко – с прожилками крови), срыгивание и недостаточная прибавка массы тела. В отдельных случаях возникают нарушения деятельности дыхательной системы вплоть до остановки дыхания или внезапной смерти. У подростков и детей старшей возрастной группы более четко прослеживается картина нарушений со стороны ЖКТ, наблюдаются изжога и дисфагия. Независимо от возраста при ГЭРБ могут выявляться метеозависимость, бессонница, головные боли и эмоциональная нестабильность.

Эзофагеальные проявления являются прямым следствием воздействия забрасываемого содержимого на стенку пищевода. Первичный и самый распространенный (но не обязательный) симптом – изжога. В последующем возникают регургитация, отрыжка кислым или горьким. У многих пациентов присутствует симптом «мокрого пятна», при котором после сна на подушке остается беловатый след. Причиной его развития становится гиперсаливация, характерная для нарушения моторики кардиального отдела пищевода. Могут наблюдаться одинофагия (боль за грудиной во время еды) и дисфагия, проявляющаяся ощущением кома в груди. Иногда клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса отсутствуют, изменения выявляются только при инструментальном обследовании. Также возможен противоположный вариант, когда при выраженной клинике ГЭРБ эндоскопических признаков заболевания обнаружить не удается.

Все внепищеводные симптомы гастроэзофагеальной болезни у детей делятся на группы. Чаще всего ГЭРБ сопутствуют бронхолегочные проявления (до 80% случаев). Обычно наблюдаются бронхиальная астма и бронхообструктивный синдром, сопровождающиеся приступообразным кашлем или одышкой после еды и в ночное время. Часто эти симптомы сочетаются с отрыжкой и изжогой. При адекватном лечении ГЭРБ бронхиальная обструкция уменьшается или полностью исчезает. Характерная отоларингологическая симптоматика включает в себя ощущения першения и застревания еды в горле, охриплость голоса, чувство давления в области шеи и верхних отделах груди, боль в ушах и покашливание, не зависящее от еды. Кардиальные проявления ГЭРБ обусловлены эзофагокардиальным рефлексом, который может вызывать синусовые аритмии, экстрасистолии и феномен замедления внутрипредсердной проводимости – увеличение интервала PQ. Одонтогенные симптомы ГЭРБ заключаются в формировании эрозий на зубной эмали.

У детей первого года жизни проявления рефлюкса могут напоминать заболевания дыхательной системы – у ребенка может появиться кашель (или периодические покашливания), приступы удушья, нарушение звучания голоса. Причем эти симптомы по времени могут появляться независимо от рвоты и срыгиваний, которые возникают при рефлюксе, а также могут быть единственным проявлением рефлюкса (без рвоты и срыгиваний, что и затрудняет диагностику).

Также рефлюкс может «маскироваться» как заболевание ЛОР-органов. Проявления дискомфорта при глотании, а затем различные поперхивания и покашливания, особенно у маленького ребенка, который сам не может четко описать симптомы, могут стать причиной для обследования у ЛОР-врача, длительного лечения аденоидов и аллергических заболеваний дыхательных путей, которое, однако, не приведет к уменьшению или исчезновению беспокоящих ребенка симптомов.

По мере взросления ребенка рефлюкс чаще проявляется уже типичными «пищеводными» проявлениями. Это тупые, ноющие боли за грудиной и чуть ниже её (в верхней части живота), которые появляются после принятия пищи и уменьшаются через 1,5–2 часа после еды, а также нарушение глотания, отрыжка (кислым содержимым, воздухом или съеденной пищей), изжога (или, как её описывают дети, ощущение «печки» или «жжения» в груди), тошнота и рвота.

Что характерно, у маленьких детей, даже в том случае, если сам рефлюкс у них подтвержден, его истинную причину найти удается далеко не всегда. В подавляющем большинстве случаев причиной гастроэзофагеального рефлюкса является нарушение координации отделов вегетативной нервной системы, которое а) требует наблюдения у врача-невролога и б) имеет тенденцию к нормализации по мере взросления ребенка.

Здесь стоит обратить внимание не столько на патологию нервной системы, сколько на провоцирующий рефлюкс стрессовый фактор. Известно, что дети, которые испытывают значительные нервные перегрузки (а это не только конфликтные ситуации, но и повышенная загрузка ребенка в секциях), значительно чаще имеют проблемы с работой ЖКТ, и рефлюкс у них встречается чаще.

— Снижение тонуса сфинктера пищевода, роль которого – перекрывать просвет между пищеводом и желудком. Окончательное становление работы сфинктеров ЖКТ у ребенка происходит к 5-7-летнему возрасту. При этом у детей в возрасте от 5 до 13 лет кислотность желудка выше по сравнению со взрослыми, поэтому заброс содержимого желудка в пищевод для них более опасен в плане поражения пищевода.

— Воспалительные изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке с последующим нарушением сократительной функции этих органов.

— Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Через диафрагму в норме из грудной полости в брюшную проникает только нижняя часть пищевода. При грыже через отверстие, предназначенное для пищевода, обратно из брюшной полости в грудную могут проходить и нижняя часть пищевода, и желудок, и даже часть кишечника. Это заболевание диагностируется с помощью ФГС (фиброгастроскопии) и требует хирургического лечения.

ГЭРБ, как провокатор бронхолегочных патологий

Установлено, что рефлюксная патология с воспалением пищевода может стать причиной развития респираторных заболеваний дыхательной системы, таких как:

бронхиальная астма;
хронический бронхит;
пневмония;
фиброз легких;
ночное апноэ.

Это происходит по следующим причинам:

снижения вентиляционной функции легких при эзофагите;
продолжительных ночных рефлюксов из-за сна в горизонтальном положении;
отрицательной стимуляции парасимпатических нервных окончаний в дистальной части пищевода кислым содержимым из желудка, что приводит к развитию пароксизмального нарушения бронхиальной проходимости (бронхоконстрикции) с воспалением, при котором преобладают процессы экссудации в воспаленных очагах на слизистой;

микроаспирации пищеварительных соков из желудка в легкие.
раздражения блуждающего нерва и дистальных вагусных рецепторов пищеводной стенки из-за изменения рН среды и расширения просвета органа;
дисфункции замыкательных круговых мышц пищевода;
наличия проблем с перистальтической функцией органа;
дисфункции глотательного рефлекса;
нарушения способности голосовой щели к закрытию при глотании.

Осложнения ГЭРБ у детей

При длительном течении и отсутствии адекватной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей могут развиваться осложнения в виде стеноза пищевода, постгеморрагической анемии и пищевода Барретта.

Стеноз пищевода – сужение просвета органа, возникающее в результате процесса рубцевания язвенных дефектов слизистой оболочки. Одновременно на фоне хронического воспаления и вовлечения околопищеводных тканей развивается периэзофагит. Постгеморрагическая анемия – клинико-лабораторный симптомокомплекс, появляющийся в результате длительного кровотечения из эрозий пищевода или защемления петель кишечника в пищеводном отверстии диафрагмы. Анемия при ГЭРБ нормохромная, нормоцитарная, норморегенераторная, уровень сывороточного железа несколько снижен. Пищевод Барретта – предраковое состояние, при котором характерный для пищевода плоский многослойный эпителий замещается цилиндрическим. Выявляется у 6% до 14% пациентов. Почти всегда перерождается в аденокарциному или плоскоклеточный рак пищевода.

Природа рефлюкса

Факторами риска возникновения рефлюкса и появления кашля являются:

Нарушение моторики желудка.
Повышенная кислотность желудка. В нем вырабатывается соляная кислота, которая способна раздражать слизистую пищевода. Последняя в отличие от слизистой желудка не имеет толстого защитного слоя из бикарбонатов и слизи и в большей степени подвержена воздействию агрессивной среды. Высокая кислотность наблюдается при гиперацидном гастрите, язвенной болезни, стрессовых язвах и синдроме Эллисона-Золлингера.
Нестабильная работа пищеводного сфинктера. Причиной может быть повышенное давление. Оно наблюдается при переедании, употреблении пищи перед сном, ожирении, во время беременности, в случае асцита (скопления жидкости в передней брюшной области) и при затрудненном продвижении пищи в тонкий кишечник.
Грыжа пищеводного отверстия.
Прием некоторых медикаментов (блокаторов кальциевых каналов, нитратов, бета-адреноблокаторов).
Травмы.
Химические ожоги.
Операции.
Курение.
Стресс.
Опухоли выходного отдела желудка.
Врожденная слабость стенки пищевода.
Злоупотребление спиртными напитками.

Признаки эзофагита появляются не сразу, а при длительном воздействии кислоты на слизистую.

С чем связано появление такого вида кашля

Кашель при рефлюкс-эзофагите возникает в результате попадания кислого содержимого в верхние и нижние дыхательные пути. При этом он может быть сухим (при попадании кислоты в трахею) и влажным (при попадании в бронхи и легочную ткань). Кашель сочетается с такими симптомами, как боль в груди, изжога, дисфагия (нарушение проглатывания пищи), кислая отрыжка, рвота с примесью слизи и усиленное слюноотделение.

Методы лечения кашля при эзофагите

Лечение проводится после комплексного обследования (опроса, ФЭГДС, физикального осмотра, манометрии, рентгенографии пищевода, общих клинических анализов и оценки моторной функции пищевода).

Лечение кашля при рефлюкс-эзофагите преследует следующие задачи:

устранение этиологических факторов;
устранение симптомов;
предупреждение осложнений;
снятие воспаления;
нормализацию моторики органов пищеварительного тракта.

Главными аспектами терапии являются:

Применение медикаментов.
Нормализация питания. При развитии эзофагита на фоне ГЭРБ требуется отказаться от кофе, спиртных и газированных напитков, не есть перед сном (ужинать не менее чем за 2-3 часа до сна), не ложиться на диван или кровать после приема пищи, отказаться от мучных блюд, продуктов, усиливающих выделение желудочного сока (наваристых супов, специй, кислых фруктов и ягод), сладостей, кисломолочных продуктов, редиса, редьки, капусты. Нужно отказаться от жареных блюд. Лучше готовить пищу на пару, отваривать или запекать.
Нормализация веса.
Отказ от курения.
Отказ от использования тугой одежды (ремней, корсетов, поясов).
Уменьшение физических нагрузок.
Лечение заболеваний желудка (гастрита, язвенной болезни).
Физиопроцедуры. Хорошо помогает амплипульс-терапия. На ткани воздействуют переменным модулированным током. Также применяются бальнеотерапия, электрофорез и грязелечение.

Если появился кашель при рефлюкс-эзофагите, то лечение обязательно предполагает нормализацию сна. Спать нужно с приподнятым головным концом. Требуется подкладывать большую подушку, чтобы уменьшить заброс кислоты в пищевод. При развитии осложнений (сужении пищевода, образовании язв и рубцов, малигнизации) требуется операция (бужирование, рассечение стриктур, пластика, резекция).

Какие препараты эффективны при лечении ГЭРБ

Если у детей и взрослых на фоне ГЭРБ появились изжога, отрыжка и кашель, то могут применяться следующие медикаменты:

Антагонисты дофамина (противорвотные средства, прокинетики). В эту группу входят Мотилиум, Мотилак, Пассажикс, Мотониум и Домперидон. Они усиливают моторику желудка и ускоряют эвакуацию его содержимого. Прокинетики противопоказаны при непереносимости, пищеводно-желудочных кровотечениях, механической непроходимости, пролактиноме, перфорации стенки желудка и маленьким детям. Пьют таблетки перед едой.
Препараты, нейтрализующие кислоту (антациды). К ним относятся Гевиксон (таблетки и суспензия), Ренни (таблетки), Фосфалюгель (гель), Алмагель (суспензия) и Маалокс (суспензия и таблетки). Они помогают уменьшить кашель и устранить изжогу. Если выявлены ГЭРБ и кашель у детей, то большинство антацидов будут противопоказаны.
Ингибиторы протонного насоса (Пептазол, Нольпаза, Кросацид, Контролок, Санпраз, Панум, Рабепразол, Хайрабезол, Рабелок, Париет, Зульбекс, Разо, Омепразол, Омез, Ультоп, Омитокс, Ортанол, Эзомепразол, Пемозар, Ланцид, Эпикур, Ланзабел, Ланзап и Нексиум). Эти средства блокируют процесс образования соляной кислоты, снижая тем самым кислотность желудочного сока.
Седативные препараты. Назначаются при нарушениях сна на фоне рефлюкс-эзофагита и кашля.
Блокаторы H2-рецепторов (Фамотидин, Квамател, Ранитидин, Зантак). Эти лекарства могут заменить блокаторы протонной помпы. Они назначаются с 12 лет.

Простые противокашлевые средства не позволяют устранить кашель при рефлюкс-эзофагите у взрослых и детей.

При использовании медикаментов необходимо:

строго придерживаться схемы приема лекарств (соблюдать дозировку, время приема и кратность);
учитывать переносимость и противопоказания;
предварительно проконсультироваться с гастроэнтерологом или терапевтом.

Профилактика

Наиболее простыми мерами профилактики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, эзофагита и симптомов, ими вызванных, являются:

Своевременное лечение соматических заболеваний.
Отказ от спиртных напитков и сигарет. Если беспокоит кашель при ГЭРБ и симптомы в виде изжоги и отрыжки, то лучше не вдыхать табачный дым. Пассивное курение не менее вредное.
Правильное питание (ограничение в меню продуктов, усиливающих брожение, отказ от газированной воды и жевательных резинок, разделение суточного рациона на 4-5 приемов, соблюдение интервалов между приемами пищи в 3-3,5 часа, отказ от еды перед сном, от жареных блюд).
Предупреждение ожогов пищевода и желудка.
Исключение стрессовых ситуаций.
Исключение воздействия неблагоприятных профессиональных факторов.
Отказ от бесконтрольного приема лекарственных препаратов.
Предупреждение травм.
Поддержание оптимального веса.
Дозирование физической нагрузки.
Регулярное посещение гастроэнтеролога.
Борьба с хеликобактерной инфекцией (эти микробы способны вызывать язву и гастрит, усиливая кислотность желудка).

С целью профилактики обострений болезни полезно санаторно-курортное лечение. Специфическая профилактика ГЭРБ у детей и взрослых не разработана.

Автор статьи:

Врач-онколог, автор, эксперт портала

Оценка статьи:

(5 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка…

Источник