Лечение гастрита и стоматита
Взаимосвязь заболеваний пищеварительного тракта и соответствующие изменения в полости рта можно объяснить единством пищеварительного аппарата.
Именно на приеме у стоматолога можно впервые диагностировать различные заболевания, и именно этот специалист может дать рекомендации для посещения более узких специалистов.
Развитие сочетанных поражений пищеварительной системы будет только усугублять выраженность симптомов в полости рта.
Как проявляются заболевания: общие симптомы
Не смотря на все разнообразие симптомов и проявлений в полости рта, существует ряд стандартных, которые помогут заподозрить именно патологию пищеварительного тракта.
В постановке предварительного диагноза, стоматолог используется не только свою сферу исследования – полость рта, но и общие симптомы, например боль в определенной области, характер стула, уже диагностированные заболевания и прочие симптомы.
Лица с патологиями желудочно-кишечного тракта, в первую очередь, будут жаловаться на ряд неприятных ощущений в полости рта: зуд, болевая реакция, повышенная чувствительность зубов и слизистой оболочки.
Усиливать симптомы могут металлические конструкции в полости рта – коронки, протезы, брекет-системы.
Первоначально в глаза бросается обложенный язык, налет может быть совершенно разного оттенка от белого до коричневого, конечно это будет зависеть от самого заболевания, питания пациента, приема медикаментов и наличия некоторых вредных привычек, главным образом курения, злоупотребление кофе или колой.
Сам налет на языке довольно легко снимается, редко после остаются эрозии, но налет быстро восстанавливается. Зубы так же покрыты обильным налетом, что часто списывается на налет курильщика, особенно если он имеет характерный цвет.
Как раз именно налет будет основным провоцирующим фактором развития воспалительных заболеваний десен и кариеса. Только в редких случаях, и при наличии серьезных патологий на языке, внутренней поверхности щек и губах могут формироваться трещины, эрозии и слущивание эпителия.
Хронический гастрит и гастродуоденит
Из всей структуры заболеваний пищеварительного тракта, именно на долю гастрита приходится 70 – 80% случаев заболевших. Симптомы, которые можно будет заметить во рту, будут напрямую зависеть от кислотообразующей функции желудка.
Повышенная секреция пищеварительных соков сопровождается повышенной саливацией слюны, бледностью и отечностью слизистой оболочки полости рта (СОПР), увеличением сосочков языка.
Так же характерен особенный вид стоматита – катаральный, основными проявлениями которого будет – кровоточивость десен, галитоз, синюшность межзубных сосочков и увеличение объема десны.
При низкокислотном гастрите, в полости рта можно заметить обложенный язык, обычно налет от белого до желтого оттенка, сосочки языка становятся сглаженными.
Так же характерна малая выработка слюны, сухость губ, и агнулярный хейлит – покраснение, трещины с формированием эрозий в области уголков рта.
Больные с хроническим гастродуоденитом предъявляют жалобы на зловонный запах изо рта, постоянный привкус горечи и кислого, жжение. Объяснить появление привкуса можно рефлюксом – забрасыванием содержимого желудка в пищевод и полость рта, причина которого кроется в патологической работе клапанных структур.
Так же характерен рецидивирующий стоматита (герпетический, кандидоз), герпетические поражения красной каймы губ, гингивит. Замечено что у 50 – 70% больных отмечается хейлит – сухость с формированием специфических корок на губах, их отшелушивание и покраснение.
На слизистой оболочке заметно усиление сосудистого рисунка. Язык обложен и будут прослеживаться явные изменения его сосочков: недостаточное отшелушивание нитевидных сосочков, увеличение в объеме грибовидных и листовидных типов, часто регистрируется «георграфический язык».
Нельзя забывать и про высокую распространенность кариеса, у 95 – 97% пациентов в полости рта регистрируется декомпенсированная форма кариеса (множественных, быстро текущий).
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
В последнее время язвенная болезнь желудка молодеет, и если еще в конце 80х годов встречалась преимущественно у лиц среднего возраста, то сегодня легко диагностируется у молодых и даже подростков. В структуре заболеваний пищеварительного тракта, на долю язвенной болезни приходится около 5 – 6%.
Те симптомы, которые проявляются при язвенной болезни будут схожими с проявлениями гастродуоденита, но более интенсивны и носят упорный характер.
Замечено что при язве повышается чувствительность полости рта к тактильным и температурным раздражителям, и речь идет не только о гиперестезии, но и о повышенной чувствительности СОПР.
На языке формируется обильный налет желто-коричневого оттенка, отмечаются увеличенные в размерах грибовидные и листовидных сосочки, часто регистрируется «географический» и «волосатый» язык.
Патологии желчного пузыря и его протоков
Дискинезия желчевыводящих путей сопровождает большинство патологий пищеварительного тракта. В полости рта регистрируется отек и покраснение ее слизистой оболочки, за счет рефлюкса, язык обложен, а налет имеет желто-коричневый оттенок.
Хронический холецистит главным образом опасен холестазом – застоем желчи, из-за чего и будут формироваться симптомы.
Для больных с холециститом характерна декомпенсированная форма кариеса, сам кариес расположен атипично, в так называемых иммунных зонах – на буграх, в области экватора зуба. За счет быстрого течения процесса, кариес быстро осложняется, что может привести к ранней потери зуба.
Часто диагностируются гингивиты, стоматиты, увеличивается в размере язык.
Заболевания печени
Хронический гепатит и циррозы довольно редкая группа заболеваний, с различной выраженностью клинических симптомов. При объективном осмотре отмечается иктеричность (желтушность) кожи и склер глаз.
СОПР так же окрашивается в желтый цвет, причем наиболее интенсивно в области мягкого неба. Повышается кровоточивость десен.
Так же характерны изменения языка – атрофия нитевидных сосочков, слущивание эпителия. СОПР отечна, гиперемирована, отмечается ксеростомия. Из-за этого, пациенты будут жаловаться на изменение вкуса привычных блюд, постоянную горечь во рту.
В ряде случаев, пациенты могут предъявлять жалобы на стойкое жжение, покалывание в языке и губах.
При вирусных гепатитах в острый период заболевания формируется катаральный стоматит, желтизна десен и мягкого неба, сосудистые звездочки на внутренней поверхности щек. В полости рта наблюдается упорный кандидоз и афтозный стоматит.
Афтозный стоматит – особая группа стоматитов, которые сопровождают заболевания пищеварительного тракта, чаще всего регистрируется в возрастной группе 20 – 60 лет.
Первыми симптомами будет резкое покраснение небольшого участка слизистой оболочки округлой формы, буквально за пару часов это покраснение возвышается над слизистой оболочкой.
Спустя 8 – 16 часов, этот участок эрозируется и покрываться налетом, так и формируется афта небольшого размера буквально 0,3 – 0,5 см. Чаще всего афты локализуются на боковой поверхности языка, слизистой оболочке губ и щек.
Хронический колит, энтероколит
Часто после перенесенных кишечных инфекций развивается колит или энтероколит, так же причиной развития этих заболеваний будет дисбактериоз кишечника.
В период развития заболевания, слизистая оболочка будет покрыта белым налетом, за счет отека – на внутренней поверхности щек замечены отпечатки зубов.
При дисбактериозе, пациенты предъявляют жалобы на неприятный металлический привкус, галитоз, постоянную отрыжку кислым.
Для энтерита характерен отечность и гиперемия СОПР, катаральный гингивит, географический язык. А вот при энтероколитах – выраженная сухость губ, с формированием характерных корок, географический язык, кандидозный стоматит и обложеность языка.
Несмотря на то, что практически для всех патологий пищеварительного тракта будут характерны относительно одинаковые проявления в полости рта, поставить предварительный диагноз в кресле стоматолога возможно.
Главными критериями диагностики будет наличие сопутствующих симптомов, степень выраженности проявлений в полости рта, и конечно, сами симптомы.
Поставленный предварительный диагноз, будет требовать консультации узкого специалиста и определенного перечня исследований для его подтверждения или исключения.
Источник
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 29 декабря 2017;
проверки требуют 25 правок.
Стомати́т (от др.-греч. στόμα — рот) — наиболее часто встречающееся поражение слизистой оболочки полости рта.
Механизм возникновения стоматита ещё не выявлен полностью, но, вероятнее всего, это связано с реакцией иммунной системы на раздражители.
Считается, что стоматит возникает в тех случаях, когда, по невыясненным пока причинам, иммунная система человека реагирует на появление молекул, которые она не может распознать. Появление таких молекул провоцирует атаку лимфоцитов иммунной системы (разновидность белых кровяных телец), — примерно так же иммунная система человека реагирует, например, на пересадку органа. «Нападение» лимфоцитов на эти неопознанные молекулы приводит к возникновению во рту язвенных образований, которые и получили название «стоматит».
Причиной его возникновения также считают местные факторы: несоблюдение гигиены полости рта. Заболевания желудочно-кишечного тракта, такие как гастрит, дуоденит, колит, а также глистная инвазия, могут быть причиной катарального стоматита.
При этом заболевании слизистая оболочка рта становится отёчной, болезненной, гиперемированной, она может быть покрыта белым или жёлтым налётом. Отмечается гиперсаливация (повышенное выделение слюны). Может отмечаться кровоточивость дёсен, появляться неприятный запах изо рта.
Сам по себе стоматит не заразен, но причина его вызывающая может быть заразна, например при герпесе стоматит может возникать как следствие, но это уже один из вариантов реакции человека на вирус простого герпеса.
Разновидности[править | править код]
- Аллергический
- Афтозный
- Везикулярный. Возбудитель болезни — РНК-содержащий вирус, относящийся к роду Vesiculorus семейства Rabdoviridae[2]. Везикулярный стоматит заразен. Поэтому рекомендуется использовать отдельную посуду и средства гигиены (которые после использования следует продезинфицировать, хотя бы кипятком).
- Герпетический[3]. Характеризуется резким повышением температуры, повышенной сонливостью, на слизистой рта образуются пузырьки (сыпь), которые через 3 дня лопаются. Сопровождается гингивитом, вязкой слюной. Болезнь занимает 8 дней. Лечится ацикловиром[4]
- Катаральный — вызван несоблюдением гигиены ротовой полости, недостаточным увлажнением полости рта, внедрением грибов рода Candida, бактерий
- Травматический
- Энтеровирусный везикулярный стоматит — вызывается энтеровирусами
- Язвенный
Вероятные причины и предрасполагающие факторы[править | править код]
- микроорганизмы-возбудители инфекционных заболеваний (бактерии, вирусы, микоплазмы)
- некачественное питание
- механическое или термическое повреждение полости рта,
- обезвоживание организма, вызванное поносом, рвотой, недостаточным потреблением воды, длительным повышением температуры тела, повышенным выделением мочи, большой кровопотерей
- недостаточная или избыточная гигиена полости рта
- некачественно сделанные или плохо установленные зубные протезы
- по статистике 65 % пожилых людей с зубными протезами страдают от стоматита
- применение медикаментов, уменьшающих слюноотделение
- авитаминоз (витамин А, витамин B, витамин С, витамин В12), нехватка железа или фолиевой кислоты
- курение
- злокачественные опухоли в области шеи, носа или глотки
- гормональные колебания (беременность, переходный возраст и др.)
- анемия
- побочные действия химиотерапии
- продромальный период ВИЧ-инфекции
Диагностика[править | править код]
Для выявления стоматита врач обычно вначале изучает медицинскую карту пациента, а затем приступает к визуальному осмотру полости рта. Каких-либо специальных медицинских тестов (например, биопсии или изучения культуры) для выявления стоматита пока не существует. Главный признак стоматита — внешний вид язв, их расположение и тот факт, что стоматит — болезнь повторяющаяся. Кроме того, при стоматите ткань, непосредственно окружающая язву, имеет нормальный, здоровый вид, а сам пациент не испытывает каких-либо ярких системных симптомов (например, нет высокой температуры или плохого самочувствия). Однако при запущенных формах стоматита, особенно у детей, наблюдаются множественные язвы, повышение температуры, ухудшения самочувствия.
Патогенез[править | править код]
До конца не установлен; учёные предполагают, что связан с нарушением иммунной системы.
Методы лечения[править | править код]
Стоматит часто проходит сам по себе в течение недели . В зависимости от вида стоматита лечение может проводиться противогрибковыми или иными препаратами, вид поражения может определить врач-терапевт или стоматолог, неправильное самолечение может привести к серьёзным осложнениям, генерализации инфекции.
Обычно какой-либо специфической терапии не требуется, достаточно ограничиться щадящей диетой и частыми полосканиями полости рта. Можно применять ополаскиватели с антисептическими свойствами: настои трав: коры дуба, ромашки, календулы; разбавленные водно-спиртовые растворы аптечных настоек (календула, эвкалипт — по 20—30 капель настойки на 100 мл воды), различные готовые ополаскиватели. Для снижения болевой симптоматики могут применяться препараты, содержащие местно анестезирующие средства (например, лидокаин). Частично помогает употребление леденцов, которые увеличивают слюноотделение, благодаря которому улучшается орошение раны слюной и также достигается некоторый антисептический и отвлекающий эффект. Такое же действие оказывает отвар ромашки; мёд.
Ещё в конце XX века самым верным способом лечения стоматита было смазывание ранки синькой, недостаток этого метода в том, что ротовая полость будет синего цвета от красителя раствора. Ни в коем случае нельзя использовать растворы на спирту (кроме йода), они могут вызвать ожоги.
Исследования[править | править код]
Согласно данным исследований причинами возникновения стоматита являются наследственность, бактериальная флора ротовой полости, состояние иммунной системы, а также факторы окружающей среды.
Стоматит у животных[править | править код]
Стоматиты бывают диффузными с поражением слизистой оболочки щёк, языка, десен, губ и очаговыми- десен (гингивит), языка (лингивит) или твердого нёба (палантинит) и др. При всех формах стоматитов необходимо устранить механические, термические и другие раздражения слизистой оболочки, обратить внимание на подбор кормов и достаточное кормление больных животных. Травоядным назначают зеленую траву, мягкое сено, а также хороший силос, варёные корнеклубнеплоды, болтушки из отрубей, свиньям-каши, плотоядным-супы, фарш. Животных обеспечивают свежей водой.[5] Экономический ущерб при данном заболевании довольно велик. Больные животные быстро теряют в весе и временно утрачивают продуктивность и работоспособность. Иногда поражение сосков вымени у коров бывает настолько тяжёлым, что доение их становится невозможным, и больных выбраковывают. Больные лошади и мулы неработоспособны до полного выздоровления.[6]
Также стоматиты классифицируют по происхождению на первичные и вторичные. Первичные возникают под влиянием механических, термических, биологических и химических факторов. Вторичные стоматиты как сопутствующие поражения появляются при заразных болезнях, иногда они развиваются при фарингитах, хронических болезнях преджелудков, гастритах и гепатитах, кровопятнистой болезни и других незаразных болезнях.[5]
Примечания[править | править код]
Источник
К сожалению, в нашей жизни мы часто встречаемся с такой неприятной болезнью, как стоматит. И из раза в раз совершаем одну и ту же ошибку – лечимся самостоятельно. Правильно диагностировать стоматит – непростая задача, решить которую под силу только специалисту. О том, как не «заработать» хронический стоматит, который способен преследовать, возвращаться вновь и вновь, мы расскажем в этой статье.
Что такое стоматит
Что такое стоматит
На сегодня известно множество разновидностей стоматитов, и далеко не все они связаны с воспалительной реакцией, как считалось ранее. Стоматит перестал быть «простой болезнью», и механизм возникновения большинства стоматитов не изучен до конца, так как выяснилось, что он тонко связан с иммунной и другими системами организма.
Основными симптомами стоматита являются:
- Боль в ротовой полости.
- Нарушение целостности слизистой оболочки ротовой полости, возможна кровоточивость в зоне поражения.
- Налет на слизистой ротовой полости в зоне стоматита (беловатый или желтоватый).
- Отек, покраснение слизистой оболочки полости рта.
- Возможен неприятный запах изо рта.
- Встречается повышенное слюноотделение.
- Не исключены озноб, слабость, повышение температуры тела.
Факторы, способствующие развитию стоматита:
- Несоблюдение гигиены ротовой полости.
- Заболевания зубов и десен.
- Некачественные или неправильно установленные зубные протезы или брекет-системы.
- Зубные отложения (зубной камень).
- Любые состояния, приводящие к ослаблению иммунной системы.
- Ожоги и травмы ротовой полости.
- Дисбактериоз.
- Длительная рвота (например, при булимии).
- Длительный понос, потери воды и крови.
- Авитаминоз (в основном, недостаток витаминов А, С, В).
- Химиотерапия по поводу злокачественных опухолей.
Виды стоматита
Различают острый и хронический стоматит. Часто неправильное или недостаточное лечение стоматита приводят к хронизации процесса. Это может быть выражено в виде длительного вялотекущего стоматита или рецидивирующего хронического стоматита (сопровождающегося периодами обострений и стиханий проявлений).
Так как ротовая полость имеет сложное анатомическое строение, различают стоматит языка, десен, горла, протезный стоматит, ангулярный стоматит (расположенный в углу рта).
В целом, чтобы поставить диагноз стоматита, достаточно произвести обычный осмотр ротовой полости, в процессе которого может быть выявлен:
- Катаральный стоматит (синоним – простой стоматит).
- Самая легкая форма стоматита. Проявляется отеком и покраснением слизистой оболочки ротовой полости.
- Фибринозный стоматит (синоним – афтозный стоматит).
Афтами называются небольшие округлые или овальные, болезненные, дефекты слизистой оболочки, с покраснением и отеком вокруг афты (язвы). Как правило, причиной возникновения афт является другое заболевание. Афты при местном лечении обычно исчезают через несколько дней, однако, если не вылечено основное заболевание, они могут возникать вновь.
Везикулярный стоматит. Нередко при везикулярном стоматите больные тоже жалуются на возникновение так называемых язв во рту. На самом деле, это, скорее, пузырьки. И обычно причина их появления – вирусная. Соответственно, лечение такого стоматита должно быть направленно на уничтожение вирусов и (или) усиление противовирусного иммунитета.
Язвенный стоматит (синоним – гангренозный стоматит). Наиболее серьезная форма стоматита. Часто возникает из-за неправильного или недостаточного лечения острого стоматита, на фоне ослабленного иммунитета (после перенесенных тяжелых заболеваний, а также при СПИДе и т.д.)
Диагностика стоматита
Поставить диагноз стоматит несложно, гораздо сложнее найти его причину.
В зависимости от причины возникновения различают стоматиты травматические, инфекционные, симптоматические, и специфические.
Диагноз травматического стоматита поставить проще всего, ведь, как правило, травма запоминается и видна. Травмы могут быть механическими, термическими или физическими. Механические травмы чаще всего встречаются при наличии во рту протезов, которые травмируют слизистую оболочку, вызывая стоматит. Физические травмы чаще всего вызваны кипятком или горячей пищей, а химические – случайным попаданием кислот или щелочей на слизистую оболочку.
Инфекционные стоматиты – наиболее часто встречающиеся.
Из вирусных стоматитов чаще всего встречаются герпетический, гриппозный, папилломавирусный, коревой и энтеровирусный стоматит. Как правило, вирусное поражение ротовой полости имеет вид отдельных или сливающихся пузырьков (везикул), с покраснением или без, болезненных, и нередко с наличием других симптомов заболевания, вызванного этим вирусом. Так, при гриппе или кори несложно понять причину стоматита, зная все их признаки. При других вирусных стоматитах диагностика сложнее: без специальных исследований не удается выделить вирус, который его вызвал. В окружающей среде и в организме человека находится огромное количество вирусов, но если человек здоров – они не вызывают стоматитов. При ослаблении же противовирусного иммунитета это случается. Повторяющиеся вирусные стоматиты – повод обратиться к иммунологу.
Из грибковых– наиболее часто встречается кандидозный стоматит. Проявляется он сухостью слизистой оболочки, болями, покраснением и, часто, белым творожистым налетом на слизистой с неприятным запахом. В основном кандидозный стоматит встречается после длительного лечения антибиотиками, а также при иммунодефиците.
Из бактериальных стоматитов наиболее известен дифтерийный, скарлатинозный, гонорейный, стафилококковый, стрептококковый стоматиты. Как правило, они проявляются афтозными или язвенными стоматитами. Для того чтобы определить, какой вид бактерий вызвал стоматит, следует обратиться к стоматологу или инфекционисту для взятия мазка с язвы во рту и его микроскопического исследования.
ВИЧ-стоматит, который нередко вызван сразу несколькими видами микроорганизмов и протекает нетипично из-за иммунодефицита.
Следующая группа стоматитов – специфические стоматиты. Они возникают под воздействием внешних факторов на организм и встречаются при приеме некоторых лекарств (медикаментозные стоматиты), воздействии радиации (лучевые стоматиты) или токсинов (токсические). В группу специфических стоматитов отнесены несколько бактериальных стоматитов (при сифилисе, туберкулезе, тяжелых общих грибковых заболеваниях). В лечении специфических стоматитов главным фактором является лечение основного заболевания или устранение воздействия на организм человека причины стоматита, а также местное лечение.
И, наконец, последняя группа стоматитов – симптоматические стоматиты. Симптоматический стоматит является результатом (или проявлением) общих заболеваний: желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, сосудов, нервной системы, системы крови, глистных инвазий. К этой группе относятся и аллергические стоматиты. Как правило, симптоматический стоматит выявить сложно, так как часто он не ярко выражен, и долгое время больные не обращаются за помощью врача, в чем состоит их большая ошибка. Так как за симптоматическим стоматитом может «скрываться» серьезное заболевание.
Как лечить стоматит
Мы уже выяснили, что самостоятельно лечить стоматит не стоит. Причину стоматита надо выявлять. В этом нам могут помочь врачи разных специальностей, начать в любом случае лучше с визита к стоматологу, при необходимости он направит на консультацию к врачу другой специальности (терапевту, инфекционисту, иммунологу или др).
Лечение стоматита, вызванного другим заболеванием
Когда причина стоматита выявлена, врач назначит лечение, направленное на ее устранение. В таком случае вам потребуется посетить нескольких специалистов. Так, если основная причина стоматита гастрит и дуоденит, – надо лечиться и у гастроэнтеролога. Если на передний план выступает аллергия, надо обращаться к аллергологам и иммунологам. Этим не стоит пренебрегать. По-другому, стоматит победить не удастся.
Лечение стоматита может быть как общим, так и местным (примочки, мази, пасты, таблетки для рассасывания).
Лечение стоматита, вызванного другим заболеванием
Когда причина стоматита выявлена, врач назначит лечение, направленное на ее устранение. В таком случае вам потребуется посетить нескольких специалистов. Так, если основная причина стоматита гастрит и дуоденит, – надо лечиться и у гастроэнтеролога. Если на передний план выступает аллергия, надо обращаться к аллергологам и иммунологам. Этим не стоит пренебрегать. По-другому, стоматит победить не удастся.
Лечение стоматита может быть как общим, так и местным (гели, примочки, мази, пасты, таблетки для рассасывания). С целью оптимизации местной терапии стоматита обращаем Ваше внимание на препарат Холисал (Польша, Jelfa).
Холисал (Jelfa) — комбинированный препарат, который с успехом можно использовать при лечении стоматита, так как зубной гель Холисал обладает выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектом. Лечебный эффект Холисала обусловлен комбинированным действием двух основных ингредиентов: нестероидному противовоспалительному (НПВС) — холину салицилату и антисептику — цеталконию хлориду. Таким образом, Холисал избавляет от необходимости применять множество препаратов. Гель уже содержит в своем составе обезболивающий, противовоспалительный компонент и антисептики, действующие на большинство патогенных микроорганизмов.
Следует также отметить удобство в использовании Холисала: каждый может наносить его самостоятельно, в домашних условиях. Препарат не взаимодействует с пищей, потому применение возможно как до, так и после еды. К тому же Холисал имеет только местное действие, он абсолютно безопасен при длительном применении, не вызывает дисбактериоза полости рта и хорошо переносится больными.
Применение Холисала позволяет в короткие сроки добиться продолжительного обезболивающего эффекта, который возникает практически сразу же после нанесения его на пораженную поверхность, что особенно важно при стоматитах у детей, когда пациенты испытывают такую боль, что не могут полноценно принимать пищу.
Холисал, будучи высокоэффективным препаратом, доступен по цене всем категориям населения.
Диета при стоматите
При стоматите следует исключить острую, соленую, кислую, сухую пищу. Показана диета с повышенным содержанием витаминов. Следует отдавать предпочтение вареной, паровой и перетертой пище. После каждого приема пищи обязательно полоскание ротовой полости антисептиками или отварами трав до исчезновения признаков стоматита.
Будьте здоровы!
Автор: врач стоматолог второй категории Украинско-Швейцарской клиники «Порцелян» Имшенецкая Мария Леонидовна
Источник
