Постлучевой хейлит и стоматит
Продолжительность периода от начала бластомогенного воздействия до появления первых изменений в слизистой оболочке полости рта варьирует в широких пределах и может исчисляться годами либо десятилетиями. Это зависит как от характера и экспозиции бластомогенного воздействия, так и от индивидуальной восприимчивости организма. Так, по мнению Л. В. Орловского (1971), макроскопически заметные изменения слизистой оболочки появляются через 3—5 лет после начала пользования насом, а малигнизация наступает спустя десятки лет. Как уже отмечалось ранее, морфологическая сущность предопухолевых процессов сводится к гиперплазии и гипертрофии клеток эпителия, метаплазии в клетках более низкой дифференцировки с образованием атипичных разрастаний эпителия.
В настоящее время Всесоюзный комитет по изучению опухолей головы и шеи при Всесоюзном научном медицинском обществе онкологов рекомендует следующую классификацию предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта и языка.
Болезнь Боуэна
Гистологическая картина при болезни Боуэна соответствует классическому описанию так называемой интраэпителиальной карциномы (carcinoma in situ) — ранней стадии рака, распространение которого в глубину ограничено пределами эпидермиса, т. е. без нарушения целости базальной мембраны. Сравнительно длительное отсутствие признаков инфильтрирующего роста определяет своеобразие клинической картины заболевания и служит основанием для включения болезни Боуэна в группу предопухолевых (преканцерозных) дискератозов.
Клиника. Поражаются преимущественно задние отделы слизистой оболочки, полости рта: слизистая оболочка мягкого неба, крыловидно-челюстной складки, боковых отделов задней трети языка. Очаг поражения представляется в виде втянутого, гиперемированного участка слизистой оболочки неправильной формы с гладкой либо бугристой поверхностью, без признаков инфильтрации подлежащих и окружающих тканей (рис. 5). Иногда в области очага поражения возникает эрозия. Как правило, со временем появляются признаки инфильтрирующего роста, т. е. заболевание приобретает все признаки, характерные для рака. Однако период интраэпителиального роста может продолжаться в течение нескольких лет.
Лейкоплакия (веррукозная форма)
Патоморфологически эта форма лейкоплакии характеризуется хроническим воспалением (полнокровием сосудов, лимфоидно-клеточной инфильтрацией стромы) с резко выраженной гиперплазией и ороговением эпителия.
Клиника. Чаще поражается слизистая оболочка щек, регромолярной области, боковых отделов языка, дна полости рта. Очаг поражения возвышается над окружающей его слизистой оболочкой в виде бляшки или бородавчатых разрастаний. Поверхность его бугристая, серовато-белого цвета (рис. 6). Под влиянием травмы во время приема пищи в области очага поражения может возникать эрозия или язва (рис. 7). Без радикального лечения веррукозная форма лейкоплакии подвергается озлокачествлению в 15—30% случаев.
Папилломатоз
Папилломатоз — множественные опухоли слизистой оболочки полости рта, характеризующиеся разрастанием эпителиальных сосочков с явлениями гиперкератоза в поверхностных слоях эпителия.
Клиника. Папилломатозом чаще поражается слизистая оболочка неба, языка, щеки. Отдельные папилломы возвышаются над окружающей их слизистой оболочкой, имеют тонкую ножку или широкое основание (рис. 8). Поверхность их гладкая либо бугристая, морщинистая. При наличии выраженных процессов ороговения папиллома имеет серовато-белый цвет. При папилломатозе озлокачествление наблюдается чаще (до 15— 30% случаев), чем при единичных папилломах.
Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красного плоского лишая
Красный плоский лишай — одна из своеобразных форм дискератоза, характеризующаяся выраженными явлениями акантоза, гипер- и паракератоза. Выделяют пять форм этого заболевания: типичную, экс-судативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную и гиперкератотическую.
Клиника. Чаще поражается слизистая оболочка щек, боковых отделов языка, альвеолярных отростков. У 25—50% больных поражение слизистой оболочки сочетается с поражением кожных покровов. При типичной форме заболевания на фоне неизмененной слизистой оболочки появляются серовато-белые папулы округлой формы, которые, сливаясь, образуют фигуры, напоминающие кружевную сеть. Жалоб больные могут не предъявлять. При экссудативно-гиперемической форме описанные элементы поражения выявляются на фоне диффузно гиперемированной, отечной слизистой оболочки. Больные при этом испытывают жжение.
Эрозивно-язвенная форма характеризуется появлением на фоне типичных для красного плоского лишая элементов поражения (папулы, сливающиеся в виде причудливого рисунка) отдельных эрозий и язв, имеющих тенденцию к длительному течению. Больных беспокоят жжение и боль во время приема пищи.
При буллезной форме наряду с папулами появляются пузыри с серозным либо геморрагическим содержимым. После вскрытия таких пузырей образуется эрозия, которая обычно быстро эпителизируется.
Гиперкератотическая форма красного плоского лишая характеризуется слиянием элементов (папул) в сплошные поля. Они могут слегка возвышаться над окружающей слизистой оболочкой, поверхность их приобретает бугристость, появляется уплотнение.
Озлокачествление обычно наблюдается лишь при эрозивно-язвенной и гиперкератотической формах заболевания.
Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки
При красной волчанке наблюдается преимущественное поражение красной каймы губ. Однако могут возникать изменения и в слизистой оболочке полости рта. Патоморфологическая сущность их сводится к очаговому или диффузному паракератозу, акантозу, гиперкератозу, чередующемуся с участками атрофии эпителия.
Клиника. Больные жалуются на зуд, жжение, может появляться боль во время приема пищи. Изменения слизистой оболочки, выявляемые при осмотре полости рта, носят разнообразный характер. Так, при типичной форме заболевания встречаются участки гиперемированной слизистой оболочки с признаками гиперкератоза и атрофии. На таком фоне могут возникать эрозии различной формы и величины, язвы, имеющие склонность к длительному течению. Вероятность озлокачествления при эрозивно-язвенной и гиперкератотической форме хронически протекающей красной волчанки достигает 6%.
Постлучевой стоматит
Различают ранние лучевые реакции со стороны слизистой оболочки полости рта, которые появляются уже на 5—7-е сутки после начала лучевой терапии, и поздние постлучевые стоматиты. Патоморфологическая картина поздних постлучевых стоматитов характеризуется наличием чередующихся участков резко выраженного акантоза и атрофии эпителия. Подлежащая строма отечна, инфильтрирована клеточными элементами. Многие сосуды облитерированы.
Клиника. Больные жалуются на сухость во рту, затрудняющую речь и прием сухой пищи. Могут наблюдаться жжение, снижение или извращение вкусовой чувствительности. Слизистая оболочка сухая, атрофичная, местами на ней встречаются участки гиперкератоза и даже бородавчатые разрастания. Из-за сухости слизистая оболочка легко травмируется. При этом на ней появляются кровоточащие эрозии, могут формироваться лучевые язвы. Эти язвы глубокие, с подрытыми краями, болезненные, плохо поддаются лечению. Признаком озлокачествления служит усиление процессов ороговения и появление плотной инфильтрации.
Лечение. Лечение перечисленных выше заболеваний является важным этапом профилактики рака слизистой оболочки полости рта. Если 3-недельное консервативное лечение не дает результата, то показано хирургическое устранение очага поражения слизистой оболочки полости рта путем его иссечения, электрокоагуляции или криодеструкции.
Показания к применению того или иного метода лечения определяются характером и распространенностью патологического процесса.
Иссечение (ножевое) является наиболее распространенным способом хирургического вмешательства подобного рода. К достоинствам этого метода относится то, что при его применении не требуется специальной аппаратуры, удаляемые ткани целиком могут быть направлены на гистологическое исследование. Если удаляют небольшой участок тканей и удается без натяжения сблизить швами края раны, то обычно наступает быстрое заживление ее с формированием малозаметного рубца. Если же иссечение тканей проводят на большом протяжении и сблизить края раны не удается, то заживление идет рубцеванием. Образовавшийся грубый рубец может ограничивать подвижность нижней челюсти, языка, легко изъязвляться.
Считаем необходимым еще раз подчеркнуть то обстоятельство, что все ткани, удаленные во время оперативного вмешательства, подлежат в обязательном порядке микроскопическому исследованию, так как при гиперкератозах и хронических язвах только такое исследование может исключить наличие ранних стадий злокачественного опухолевого роста.
Электрокоагуляция обеспечивает абластичность вмешательства, с чем приходится считаться при подозрении на наличие у больного злокачественной опухоли. К недостаткам этого метода относится то, что разрушение тканей во время коагуляции исключает возможность их гистологического исследования. Кроме того, при глубокой электрокоагуляции нередко после отторжения струпа формируется грубый келлоидный рубец.
Криодеструкция как метод лечения предопухолевых поражений слизистой оболочки полости рта получила распространение лишь в последнее десятилетие. Чаще используют струйный или аппликационный метод криовоз-действия, в качестве криоагента обычно применяют жидкий азот.
Криодеструкцию применяют при лечении больных с доброкачественными опухолями и предопухолевыми поражениями челюстно-лицевой области. Используют аппликационный метод воздействия с помощью установки МД-23. Криоагент — жидкий азот, обеспечивающий охлаждение рабочей поверхности криозонда до —190°С. Режим криовоздействия зависит от характера и распространенности патологического процесса. При выраженных явлениях гиперкератоза и гиперплазии осуществляют двукратное замораживание тканей патологического очага продолжительностью 30—60 с с перерывом для оттаивания. При эрозивно-язвенных процессах ограничиваются однократным криовоздействием. Зона замораживания тканей должна на 0,5 см перекрывать зону патологического очага (рис. 9).
Криодеструкция имеет ряд неоспоримых достоинств при устранении доброкачественных опухолей и очагов предопухолевого поражения слизистой оболочки полости рта. При наличии соответствующей аппаратуры и хладоагента процедура криовоздействия относительно проста, малоболезненна, бескровна. Рубец, образующийся после криодеструкции обширных участков измененной слизистой оболочки, более нежный, чем рубец, возникающий после электрокоагуляции и иссечения таких же обширных участков слизистой оболочки. К недостаткам метода относится длительность периода отторжения некротизированных тканей, замещения возникшего дефекта рубцом и его эпителизации. В связи с этим при необходимости удаления ограниченных участков поражения слизистой оболочки полости рта предпочтение следует отдать их ножевому иссечению, а при более обширных плоскостных поражениях — криодеструкции.
Для сокращения сроков заживления раны после криодеструкции больным назначают антисептические полоскания, аппликации растворов протеолитических ферментов, а после отторжения некротических тканей — кератопластических средств (каротолина, масла облепихи и шиповника, бальзама Шостаковского), внутрь — метацил по 0,5—3 раза в день, концентрат витамина А, поливитамины.
Источник
В основу классификации предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ положены два основных признака: вероятность, частота трансформации в рак и патоморфологические изменения. Морфологические изменения определяются как гиперплазия и гипертрофия клеток эпителия.
Классификация предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта:
I. С высокой частотой озлокачествления (облигатные). Болезнь Боуэна.
II. С меньшей частотой озлокачествления (факультативные).
1. Лейкоплакия веррукозная.
2. Папилломатоз.
3. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая.
4. Постлучевой стоматит.
Болезнь Боуэна. Клиническая картина. Чаще поражаются задние отделы слизистой оболочки полости рта. Очаг поражения обычно одиночный, как правило, представлен ярко-красным гиперимированным пятном с гладкой или бархатистой поверхностью из-за мелких сосочковых разрастаний. В центре имеется участок с мелкобугристой поверхностью и очагами ороговения. Вследствие атрофии слизистой оболочки этот участок несколько западает по сравнению с окружающими тканями, местами на нем возникают эрозии. Размер очага поражения от 2—3 мм до 5—6 см, очертания его неправильной формы с довольно четкими границами.
Заболевание может продолжаться в течение нескольких лет, в некоторых случаях быстро появляются признаки инфильтрирующего роста, т. е. признаки, характерные для рака, а хроническая травматизация ускоряет этот процесс.
Гистологически при болезни Боуэна определяется картина интраэпителиального рака (carcinoma in situ). При гистологическом исследовании обнаруживается полиморфизм и атипия клеток шиловидного слоя, увеличение числа митозов. Базальная мембрана и базальный слой сохранены. Лечение хирургическое. Удаление очага поражения необходимо выполнить отступя от видимых границ образования на 1—1,5 см. Удаление образования можно выполнить путем иссечения, электрокоагуляции, криодеструкции или лазерного испарения.
Веррукозная лейкоплакия развивается из плоской формы. Образованию веррукозной формы способствуют местные раздражители. Усиливается процесс ороговения с утолщением рогового слоя.
Веррукозная лейкоплакия слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти
Рак слизистой оболочки дна полости рта на фоне лейкоплакии
Участок лейкоплакии выступает над уровнем прилежащей слизистой оболочки в виде бляшки или бородавчатых разрастаний, поверхность бугристая, серовато-белого цвета. При травматизации могут появляться эрозии и трещины, которые вызывают жалобы у больных на болезненность, особенно при приеме пищи. Гистологически в строме определяется диффузное хроническое воспаление с инфильтрацией лимфоцитами. Количество слоев эпителия резко увеличивается, возникает гиперкератоз с образованием значительного рогового слоя. Без лечения озлокачествление наступает у 20 % больных. Лечение следует начинать с санации полости рта, устранения возможных травмирующих факторов, удаление разнородных металлов, немедленное прекращение курения. При консервативном лечении, если веррукозная форма лейкоплакии не имеет тенденции переходить в плоскую, требуется хирургическое лечение. Срок наблюдения при консервативном лечении не должен превышать 3—4 нед.
Папилломатоз — множественная папиллома. Клиника. Образования, возвышающиеся над окружающей их слизистой оболочкой полости рта и имеющие тонкую ножку, в ряде наблюдений несколько папиллом имеют одно широкое основание. Поверхность папиллом гладкая или бугристая. При наличии процессов ороговения папилломы имеют серовато-белый цвет и своим видом напоминают «цветную капусту». Папилломатоз чаще всего обнаруживается на слизистой оболочке нёба, языка, щеки. Гистологически характеризуется разрастанием в сторону эпителия сосочкового слоя слизистой оболочки. Лечение хирургическое.
Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красного плоского лишая. Клиника. Основной элемент поражения — ороговевшая папула округлой или полигональной формы. Папулы красного плоского лишая имеют беловато-серый цвет, выделяясь на фоне нормальной или гиперемированной слизистой оболочки. Папулы имеют склонность к слиянию, образуя рисунок, напоминающий кружевную сетку, слегка возвышаясь над уровнем слизистой оболочки.
При эрозивно-язвенной форме на фоне типичных для красного плоского лишая элементов появляются эрозии, реже язвы неправильной формы. Эрозии покрыты фибринной пленкой, очень болезненны, легко кровоточат. В возникновении эрозий и язв большая роль принадлежит травме. Такие эрозии имеют тенденцию к длительному течению.
Типеркератотическая форма характеризуется слиянием папул в крупные бляшки, усилением картины гиперкератоза. Бляшки имеют четкие границы, покрыты роговыми массами и значительно возвышаются над непораженной слизистой оболочкой. Красный плоский лишай — хроническое заболевание, которое может тянуться годами с чередованием периодов обострения и стабилизации процесса. Озлокачествление этого заболевания в полости рта наблюдается (по данным литературы) от 1 до 7 %. Гистологическая картина характеризуется акантозом эпителия, гиперкератозом и паракератозом. При гиперкератотической форме выражен гиперкератоз. При эрозивно-язвенной форме в местах поражения определяется картина неспецифического воспалительного процесса. Лечение, как правило, консервативное и должно начинаться с санации полости рта, устранения травмирующих факторов. Необходимо прекратить курение и прием раздражающей пищи.
Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки. Чаще поражается красная кайма губ, изолированное поражение слизистой оболочки полости рта встречается редко.
Клиника. Больные предъявляют жалобы на жжение и боль, особенно при приеме пищи. При типичной форме заболевания на слизистой оболочке появляются выступающие очаги застойной гиперемии с гиперкератозом, в центре атрофированная поверхность. При воспалении и травматизации возникает эрозивно-язвенная форма с образованием в центре болезненной эрозии или язвы, склонных к длительному течению. Вероятность трансформации в рак при длительном течении наблюдается примерно в 6 % случаев.
Гистология. В эпителии определяется паракератоз и гиперкератоз, акантоз, нечеткость базальной мембраны. В строме имеется лимфоидно-плазмоклеточный инфильтрат, разрушение коллагеновых и эластических волокон.
Лечение. Красная волчанка относится к системным заболеваниям, и изменения в полости рта являются местными проявлениями общего заболевания. Общее лечение проводится антималярийными и кортикостероидными препаратами. Местно используют антисептики и обезболивающие средства. Озлокачествление проявлений красной волчанки на слизистой оболочке полости рта достигает 6 %.
Постлучевой стоматит относится к поздним лучевым осложнениям.
Клиника. Больные предъявляют жалобы на сухость в полости рта, затрудненный прием сухой пищи, снижение или отсутствие вкусовой чувствительности. Слизистая оболочка сухая, атрофичная. В ряде случаев определяются участки гиперкератоза. Даже легкая травма способствует появлению эрозий и язв на такой измененной слизистой оболочке. При появлении эрозий и язв больные предъявляют жалобы на боли как в покое, так и при приеме пищи. Образовавшиеся язвы имеют подрытые края, дно которых имеет грязно-серый цвет, при пальпации резко болезненны, инфильтрация в основании не определяется. Эрозии и язвы имеют тенденцию к длительному течению, трудно поддаются лечению.
Гистологическая картина характеризуется наличием акантоза и атрофии эпителия. Подлежащая строма инфильтрирована клеточными элементами, отечна. Выявляется облитерация сосудов.
Лечение. В течение 3—4 нед. проводят консервативное лечение, если после этого срока нет тенденции к уменьшению патологического процесса, то производят хирургическое иссечение язвы.
«Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области»
под ред. А.К. Иорданишвили
Источник