Рациональная фармакотерапия кашля сравнительная характеристика муколитиков

А.И. Медведев, И.А. Снимщикова, В.В. Красников
Институт Фармакоэкономики, Фармакотерапии и Клинических исследований, Москва

Кашель является симптомом большого числа заболеваний различной природы, в том числе и патологии верхних отделов дыхательных путей и органа слуха. Кашель представляет собой один из важнейших механизмов реакции органов дыхания на изменение физиологического равновесия. В процессе кашлевого рефлекса принимают участие: ирритантные рецепторы (нос, уши, задняя стенка глотки, пищевод, гортань, трахея, крупные бронхи, плевра, перикард, диафрагма); афферентные нервные волокна (n. vagus, n. trigeminus, n. phrenicus и др.); «кашлевой центр», расположенный в стволе головного мозга; эфферентные волокна (n. vagus, n. intercostales, n. phrenicus, n. facialis и др.) и спинальные нервы С2 и С3; мышцы диафрагмы, грудной клетки и живота. Раздражителями кашлевых рецепторов являются: мокрота, слизь, аллергены, инородные тела, механическое воздействие, холодный или сухой воздух и др. Кроме того, причинами кашля могут быть: рефлекторное раздражение кашлевого центра с рецепторов кожи, носа, уха, желудка, кишечника, печени и желчного пузыря и реже – первичное возбуждение центральной нервной системы (табл. 1).
В оториноларингологии кашель встречается наиболее часто при острых вирусных инфекциях и других воспалительных заболеваниях верхних отделов дыхательных путей (ларингит, фарингит, трахеит, бронхит, эпиглотит и т. д.). Кроме воспалительных заболеваний кашель сопровождает онкологические заболевания трахеи, гортани; инородные тела верхних дыхательных путей. Реже к кашлю могут приводить воспалительные заболевания среднего уха, серная пробка, врожденные аномалии строения лицевого скелета, полости рта, верхних отделов пищеварительного тракта и дыхательных путей.
Существует множество классификаций кашля по различным его характеристикам. Кашель классифицируется: по характеру (непродуктивный, или сухой, и продуктивный, или влажный); по интенсивности (покашливание, легкий и сильный); по продолжительности (эпизодический кратковременный или приступообразный и постоянный); по течению (острый – до трех недель, затяжной – более трех недель и хронический – от трех месяцев и более). Как правило, кашель вызывается одной причиной, но возможно сочетание двух или даже трех этиологических факторов.
В целом ряде ситуаций кашель теряет свое физиологическое значение, способствуя прогрессированию патологического процесса и возникновению осложнений. Негативное влияние кашля на организм многообразно: это и повышение внутригрудного и внутрибронхиального давления с последующим формированием эмфиземы легких; отрицательное влияние на кровеносную систему, возникающее за счет уменьшения присасывающего действия грудной клетки – затруднение притока крови к сердцу и развития сердечно-легочной недостаточности. Кроме того, повышение венозного давления во время кашля ведет к возникновению мелких кровоизлияния в слизистой оболочке глаз. Кашель может привести к кровохарканью, пневмотораксу при буллезной эмфиземе и, что особенно важно, – к снижению качества жизни больного.
Следует помнить, что назначение противокашлевой терапии показано только тогда, когда кашель становится непродуктивным или, будучи продуктивным, носит навязчивый, изнуряющий характер, мешает больному спать, т. е. когда он ухудшает качество жизни больного.
Лечение кашля любой этиологии следует начинать с устранения его причины, т. е. основного заболевания. Противокашлевую терапию проводят непосредственно противокашлевыми препаратами, отхаркивающими средствами и комбинированными противокашлевыми препаратами.
Препараты противокашлевого действия делятся на три группы: средства центрального действия, периферического действия и комбинированные противокашлевые препараты.
Препараты центрального противокашлевого действия (ненаркотические и наркотические) обладают угнетающим действием на кашлевой центр и связанные с ним высшие центры, тормозят или подавляют кашлевой рефлекс (табл. 2). Эта группа препаратов применяется для предотвращения формирования стойкого кашлевого рефлекса при сухом навязчивом кашле, ухудшающем состояние ребенка, при кашле, связанном с раздражением слизистых верхних отделов респираторного тракта вследствие инфекционного или ирритативного воспаления. Существенные недостатки группы наркотических противокашлевых препаратов – формирование привыкания и лекарственной зависимости; угнетающее действие на дыхательный центр; снотворный эффект; атония кишечника. В этой связи наркотические противокашлевые препараты применять в педиатрии не рекомендуется.
В настоящее время имеется большая группа препаратов, лишенных недостатков, перечисленных выше. Основное их отличие от группы препаратов наркотического действия – отсутствие лекарственной зависимости и угнетающего действия на дыхательный центр. К таким препаратам относят Либексин, Тусупрекс, Синекод, Глауцин и др. Точкой приложения этих препаратов является торможение кашлевого рефлекса за счет воздействия на рецепторы трахеобронхиального дерева. По своему эффекту многие препараты, например Синекод, не только не уступают наркотическим противокашлевым препаратам, но и превосходят их.
Препараты периферического действия влияют на афферентный или эфферентный этапы кашлевого рефлекса или на оба звена (табл. 3.). Назначение таких средств показано при большинстве заболеваний верхнего отдела дыхательных путей (ОРВИ, синусины, фарингиты) и нижних дыхательных путей (бронхиты, бронхиолиты, пневмонии). К препаратам афферентного действия относят: местноанестезирующие средства (бензокаин, циклаин, тетракаин); обволакивающие лекарственные средства (растительные сборы, сиропы, чаи, таблетки для рассасывания (эвкалипта, белой акации, лакрицы, дикой вишни и др.), а также глицерин, мед и другие компоненты. Кроме медикаментозных противокашлевых препаратов к афферентным способам можно отнести аэрозоли и паровые ингаляции. Механизм действия афферентных препаратов основан на воздействии на рецепторный аппарат слизистой оболочки дыхательных путей, изменении образования и вязкости секрета, расслаблении гладкой мускулатуры бронхов.
К эфферентным препаратам противокашлевого действия относят отхаркивающие лекарственные средства: растительные (алтей, анис, девясил, мать-и-мачеха, подорожник, росянка, солодка, термопсис и др.), химические (терпингидрат и йодиды). Они уменьшают вязкость слизи, изменяют подвижность секрета, усиливают эффективность и силу самого кашлевого толчка. Их действие основано на создании защитного слоя на слизистой оболочке респираторного тракта, снижении рефлекторной стимуляции кашля. Действие всех отхаркивающих препаратов кратковременно, что требует их применения в течение дня через каждые 2-4 часа в небольших дозах.
Муколитики являются эффективными противокашлевыми препаратами периферического действия, разжижающими бронхиальный секрет за счет изменения структуры и свойств слизи. К ним относят ферментные препараты (пульмозим), производные алкалоида вазицина (Лазолван, Бромгексин), производные цистеина (ацетилцистеин , карбоцистеин). Одним из существенных преимуществ препаратов цистеина является способность разжижать мокроту, не увеличивая ее объем. Муколитики применяются при всех видах бронхитов, пневмонии, бронхиальной астме, муковисцидозе, бронхоэктатической болезни в качестве профилактического средства у больных после операций на органах дыхания.
Особую группу составляют комбинированные препараты (Терпинкод, Аскорил Экспекторанте, Алекс Плюс). Они сочетают в себе два и более компонента разнонаправленного действия. Как правило, это ненаркотический препарат центрального действия, муколитик, отхаркивающий препарат, жаропонижающее или антигистаминное средство. Спектр действия таких лекарственных препаратов достаточно широк – их назначают при бронхитах, вирусных заболеваниях, пневмониях, туберкулезе легких и др. За счет сочетанного эффекта результаты лечения с применением комбинированных препаратов существенно превосходят аналогичные при монотерапии.
Особого внимания в данной группе заслуживает новый препарат Алекс Плюс, производимый Гленмарк Фармасьютикал ЛТД. Существенным отличием этого средства является уникальная комбинация его компонентов. Алекс Плюс выпускается в пастилках и содержит дектрометорфан гидробромид, терпингидрат и левоментол. Декстрометорфан обладает противокашлевым действием, угнетая возбудимость кашлевого центра, подавляет кашель любого происхождения. Он не оказывает наркотического, болеутоляющего и снотворного действия. Начинает действовать через 10-30 минут после приема, продолжительность действия – 5-6 часов у взрослых и до 6-9 часов у детей. Терпингидрат обладает отхаркивающим действием, повышает секреторную функцию эпителиальных желез дыхательных путей, увеличивает объем секреции и снижает вязкость выделяемого секрета, тем самым поддерживая нормальный клиренс дыхательных путей. Левоментол обладает умеренным спазмолитическим действием, облегчает состояние при проявлении симптомов острого ринита, фарингита, ларингита и бронхита. Препарат разрешен к клиническому применению у детей с 4-х лет и взрослых и отпускается без рецепта врача. Алекс Плюс назначают взрослым внутрь по 2-5 пастилок 3-4 раза в день. Максимальная суточная доза составляет 20 пастилок. Детям от 4 до 6 лет – 1 пастилка 3-4 раза в день, максимальная суточная доза составляет 4 пастилки; детям до 12 лет – 1-2 пастилки 3-4 раза в день, максимальная суточная доза составляет 8 пастилок. Кроме того, Алекс Плюс обладает приятным вкусом, что особенно важно при применении препарата у детей дошкольного возраста. Алекс Плюс показан при острых и хронических заболеваниях, сопровождающихся сухим, раздражающим кашлем различной этиологии.
Рациональная фармакотерапия кашля – необходимая составляющая комплексной терапии широкого спектра заболеваний. В конкретных клинических ситуациях врач применяет комбинацию медикаментозных и немедикаментозных методов лечения.
При ОРВИ противокашлевая терапия складывается из мероприятий, направленных на увлажнение слизистых, – обильное питье, ингаляции; противовоспалительной терапии; противокашлевых препаратов (в зависимости от вида кашля – возможно отхаркивающие, или муколитические, или комбинированные, типа Алекс Плюс). Как альтернатива, возможно использование растительных лекарственных препаратов.
В лечении острого бронхита, помимо этиотропной терапии, основную роль отводят противокашлевым лекарственным средствам. Отхаркивающие препараты, муколитики, комбинированные средства назначают в зависимости от клинической картины заболевания. При наличии симптомов бронхиальной обструкции необходимо использование комбинированных лекарственных средств или бронхолитиков. При выборе схемы фармакотерапии хронического бронхита более обоснованным является назначение комбинированных лекарственных средств (с муколитическим, отхаркивающим эффектом), позволяющих воздействовать практически на все звенья патогенеза и, что немаловажно, свести к минимуму количество и кратность приемов препаратов, а также снизить вероятность развития побочных эффектов.
При наличии кашля на фоне заболеваний носа, околоносовых пазух на первое место выходит терапия основного заболевания, с восстановлением нормальной проходимости воздухоносных путей (антибактериальная, противовоспалительная терапия, восстановление дренажной функции специальными методами). В качестве непосредственной противокашлевой терапии применяются ингаляции, препараты муколитического действия. При наличии аллергического компонента в патогенезе заболеваний ЛОР-органов необходимо дополнительно использовать антигистаминные препараты.

Литература:
1. Видаль справочник. Лекарственные препараты в России, 2004.
2. Коровина Н.А и др. Кашель у детей. Пособие для врачей. М., 2000.
3. Самсыгина Г.А. Противокашлевые препараты в педиатрии. М.: Consilium Medicum, приложение 2002.
4. Чучалин А.Г. и др. Кашель. Рязань, 2002.
5. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Муколитические и противокашлевые средства в практике педиатра (лекция) // Детский Доктор. 1999. № 4.
6. Царегородцев А.Д., Таболин В.А. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Пульмонология М., 2002
7. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.: Медицина, 1993.
8. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день – 2003 М., 2003.
9. Аnmmon Н.P. Incrisde the glucose by ACC during hyperglicern Arsne, 1992, 42, 642-645.

И.В. ЕГОРОВ, кандидат медицинских наук ММА им. И.М. Сеченова

И.В. ЕГОРОВ, кандидат медицинских наук ММА им. И.М. Сеченова

Нынешняя волна ОРВИ и гриппа оказалась поистине повальной. Это, конечно, не «испанка», но в Москве уже давно не помнят закрытия на карантин практически всех средних школ. И нам, врачам общей практики, приходится сейчас несладко: ежедневно необходимо осматривать и назначать лечение от ОРВИ нескольким пациентам — как молодым, так и пожилым людям.

Разумеется, существуют общие принципы противовирусного лечения и купирования явлений интоксикации. Но есть симптом, который хотелось бы обсудить отдельно, потому что не только у пациентов, но и у коллег не всегда имеется отчетливый алгоритм действий.

Древние не случайно подметили: «Amor tussisque non celantur», что означает «Любовь и кашель не скроешь». Как работать с кашляющим пациентом? На что обращать внимание?

С позиции патофизиологии кашель представляет дополнительный механизм очищения дыхательных путей при несостоятельности мукоцилиарного клиренса. По данным разных авторов, жалобы на кашель предъявляет от 3 до 40% взрослого населения. Результаты исследования, проведенного при поддержке Европейского респираторного общества (ERS), показали, что 30% лиц от 20 до 48 лет отмечают ночной кашель, 10% — продуктивный кашель.

Конечно, не только ОРВИ приводит к кашлю. Причин, если не принимать во внимание «банальный» бронхит, множест­во: от побочного эффекта ингибиторов АПФ до синдрома постназального затекания, от бронхогенной карциномы до гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Но, несмотря на видимое многообразие причин кашля, его точную причину можно установить у 88—100% пациентов, при этом успешное лечение может быть проведено у 84—98% из них. Ключ к успеху в данном случае — установление точного диагноза и устранение причины кашля.

Но в данный момент мы не ставим задачу такого широкого обзора. Каков подход к лечению кашля именно у пациента с ОРВИ? Принципиальным в этом случае является уточнение того, связан кашель с бронхитом или с трахеитом (ларинготрахеитом). Хотя в обоих случаях кашель обычно малопродуктивный, при определенном практическом опыте это все же не представляет особой сложности.

Если кашель сопровождается симптомами интоксикации (лихорадка, потливость), дыхание при аускультации приобретает жесткий оттенок и, тем более, выслушиваются свистящие хрипы (т.е. появляются признаки бронхообструктивного синдрома), мы можем с высокой вероятностью предполагать развитие бронхита. В этом случае акцент в лечении кашля будет сделан на отхаркивающие (препараты термопсиса, алтея и других лекарственных растений, бензоат, гидрокарбонат и йодид натрия, терпингидрат и пр.) и муколитические (ацетилцистеин, амброксол и др.) средства. Другими словами, эффективность терапии заключается, по сути, в усилении кашля при условии перевода его из сухого непродуктивного во влажный и продуктивный. Это в конечном счете и приводит к восстановлению проходимости дыхательных путей, устранению раздражения слизистой, прекращению кашлевого рефлекса.

Другая ситуация складывается при трахеите (как остром вирусном, так и хроническом), для которого наиболее характерен сухой, нередко мучительный кашель ночью и особенно утром, а также приступы кашля при глубоком вдохе, смехе, плаче, при смене температуры воздуха. Во время и после такого приступа ощущается саднящая боль в глотке и за грудиной, вслед­ствие чего больные стараются ограничить дыхательные движения. В таких случаях, особенно у детей, дыхание становится поверхностным и учащенным. Интоксикация, между тем, выражена куда меньше (даже при коклюше нередко температуры нет, максимум — субфебрильная).

Нельзя не вспомнить и о другом заболевании, для которого характерен звонкий, изводящий пациента кашель, — сухой плеврит практически любого генеза. Кстати, иногда подавление кашлевого рефлекса требуется и при наличии продуктивного влажного кашля. Так, в педиатрической, да, собственно, и во «взрослой» практике даже такой кашель может быть слишком интенсивным и изматывает пациента, сопровождается рвотой, нарушается сон или возникает высокая степень риска развития аспирации (например, у детей с тяжелой патологией ЦНС).

Несложно заметить, что, являясь важным защитным рефлекторным актом, способствующим эвакуации патологического содержимого и инородных тел из трахеобронхиального дерева, кашель в то же время приводит к изнурению пациента, появлению бессонницы, мышечной боли, охриплости или потере голоса, в ряде случаев к недержанию мочи и другим осложнениям. Кроме того, кашель является важным механизмом распространения патогенов при респираторных инфекциях. В этом случае лечебный подход меняется: на первый план выходят противокашлевые средства, причем в основном центрального действия, точкой приложения которых является кашлевой центр продолговатого мозга. К ним относят препараты с наркотическим эффектом (кодеин и др.) и препараты, оказывающие ненаркотическое противокашлевое действие в сочетании с обезболивающим, успокаивающим эффектом, такие как глауцин и другие.

В эпоху доказательной медицины симпатиями в отношении того или иного препарата не обойдешься. Поэтому был проведен аналитический обзор 24 рандомизированных контролируемых исследований с участием в общей сложности 3392 пациентов с кашлем (2876 взрослых и 516 детей), в которых с плацебо сравнивали эффективность безрецептурных препаратов для прерорального приема. Результаты были весьма интересны: кодеин не был эффективнее плацебо в купировании кашля, тогда как максимальную эффективность продемонстрировали комбинированные противокашлевые средства центрального действия, не обладающие свойствами опиатов.

Одним из таких препаратов, хорошо известным практическому врачу, является Бронхолитин®. Комплексное дей­ствие препарата обусловлено свойствами его основных компонентов. Входящие в состав препарата глауцина гидробромид, эфедрина гидрохлорид, масло базилика способствуют угнетению кашлевого рефлекса (без угнетения дыхания), уменьшению бронхоспастических явлений, оказывают секретолитическое, антисептическое и спазмолитическое действия.

Глауцина гидробромид является алкалоидом мачка желтого (Glaucium flavum) и относится к группе противокашлевых средств центрального действия, подавляющих функцию кашлевого центра продолговатого мозга. Глауцин оказывает ненаркотическое противокашлевое действие в сочетании с обезболивающим, успокаивающим и, как правило, слабым спазмолитическим эффектом. В отличие от кодеина он не угнетает дыхательный центр, не подавляет двигательную активность кишечника; при длительном применении не вызывает лекарственной зависимости и привыкания.

Эфедрина гидрохлорид — симпатомиметик непрямого действия. Он вызывает высвобождение норадреналина из депо и возбуждает ?- и ?-адренорецепторы. Умеренно ингибирует моноаминооксидазу. Уменьшает отек тканей бронхов, вызывает сужение артериол, повышая артериальное давление; улучшает атриовентрикулярную проводимость; увеличивает частоту сердечных сокращений. Стимулирует процессы возбуждения в ЦНС и увеличивает возбудимость дыхательного центра.

Целебные свойства масла базилика извест­ны давно. Являясь, пожалуй, одним из самых лучших растительных средств, тонизирующих нервную систему, оно поднимает настроение, проясняет сознание, укрепляет и восстанавливает нервы, снимает утомление, тревогу, депрессии, головную боль. Компоненты, входящие в состав масла базилика, увеличивают синтез ДНК и стимулируют процесс деления фибробластов и сурфактантную активность легких. Под влиянием базилика уменьшается выраженность аллергических реакций замедленного типа, улучшается проходимость дыхательных путей у больных с обструктивным бронхитом.

Один из старейших актеров Великобритании, блистательный Алек Гиннесс произнес когда-то легендарную фразу: «Лишь немногие из тех, кого мучает кашель, идут к врачу, остальные идут в театр». Даже заядлым театралам хотелось бы порекомендовать в нынешнюю эпидемию гриппа и ОРВИ отказаться от посещения «храма искусств». Но если пропустить премьеру нельзя, то во всяком случае не забудьте надеть маску и принять Бронхолитин®, дабы кашлем не мешать соседям получать наслаждение от спектакля.