Рекомендации воз по лечению кашля у детей
Кашель
Кашель, пожалуй, это самая частая проблема, с которой встречаются родители. Очень часто кашель, даже если он звучит страшно, имеет безобидную причину и проходит сам. Иногда кашель — серьезный симптом. Попробуем разобраться, как себя вести при появлении кашля у ребенка и когда начинать бить тревогу.
Что такое кашель?
Кашель — это проявление защитного рефлекса, который предназначен для очищения дыхательных путей. Во время кашлевого толчка воздух резко выходит из легких и заставляет выйти все то, что мешает дыханию — мокроту и инородные тела. Если задуматься о механизме кашля, становится понятно, что далеко не всегда его нужно «подавлять».
Из-за чего возникает и каким бывает кашель?
Самая частая причина кашля — вирусная инфекция. Вирусы могут вызывать поражение дыхательных путей на разных уровнях — от носа (при обычном насморке) до бронхов, бронхиол и легких, причем кашель обычный симптом при всех этих болезнях. Например, воспаление горла и отделяемое из носа, стекающее по задней стенке глотки, раздражают слизистую оболочку верхних дыхательных путей и стимулируют кашлевой рефлекс. Из-за раздражения слизистой оболочки глотки возникает сухой надсадный кашель, который обязательно пройдет и без лечения, но в острый период может быть довольно частым и мучительным и даже нарушать ночной сон. Насморк и отделяемое по задней стенке глотки провоцируют влажный кашель, при этом ребенок начинает кашлять при перемене положения тела, особенно по утрам и по ночам, когда встает, ложится или переворачивается. Если вирус поражает слизистую оболочку гортани, развивается ложный круп, то есть отек и, как следствие, сужение просвета гортани, что сопровождается «лающим» кашлем, осиплостью и характерным шумным вдохом (так называемым стридором). При воспалении бронхов, бронхиол и альвеол — бронхите, бронхиолите и пневмонии соответственно — в просвете дыхательных путей скапливается мокрота, возникает отек слизистой оболочки, вследствие чего появляются кашель и одышка. В отличие от вирусных бронхита и бронхиолита, пневмония чаще вызывается бактериями и, помимо кашля и одышки, сопровождается лихорадкой. При бронхиальной астме спазм бронхов и скопление в них густой мокроты возникают после контакта с аллергеном, что также провоцирует кашель.
Когда для ребенка с кашлем нужно вызвать бригаду скорой медицинской помощи?
Вызвать бригаду скорой помощи необходимо, если у ребенка наряду с кашлем есть следующие признаки:
- ребенку очень тяжело дышать: вы видите, что ребенок дышит с трудом, ему трудно говорить (или кричать, если речь идет о ребенке грудного возраста) из-за затруднения дыхания, у ребенка «кряхтящее» или «стонущее» дыхание;
- ребенок потерял сознание и/или прекратил дышать;
- у ребенка посинели губы.
Если самых тяжелых симптомов нет, но состояние ребенка вызывает опасения, обратитесь к врачу. Важным признаком неблагополучия является внешний вид ребенка — если он вялый, выглядит больным и если вы не можете привлечь его внимание и поймать взгляд. Одышка, то есть учащенное дыхание, сопровождающееся усилием дыхательной мускулатуры и втяжением межреберных промежутков и яремной ямки (углубления над грудиной), — признак, который указывает на поражение нижних дыхательных путей. Если вы заметили у ребенка одышку, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Повышение температуры тела, особенно лихорадка выше 39 — 40 °С, также требует того, чтобы ребенка осмотрел врач, так как кашель и лихорадка могут быть симптомами пневмонии.
Особое отношение должно быть к детям первых месяцев жизни, потому что у маленьких детей тяжелые болезни могут протекать стерто, и состояние может ухудшиться внезапно. При лихорадке (то есть, если ректальная температура у ребенка > 38 °С) у детей младше трех месяцев нужно обязательно обратиться к врачу.
Должен ли настораживать желтый или зеленоватый цвет мокроты?
Желтый или зеленый цвет мокроты далеко не всегда свидетельствует о бактериальной инфекции. При вирусном бронхите и бронхиолите желто-зеленый цвет мокроты связан с тем, что в мокроту попадают клетки слизистой оболочки дыхательных путей, которую повредил вирус. По мере того, как образуется новая слизистая оболочка, слущенные клетки выходят с мокротой, поэтому не нужно пугаться, если ребенок откашливает желтую или даже зеленоватую мокроту, так как в большинстве случаев это нормальное проявление вирусной инфекции, не требующее назначения антибиотиков.
Что делать, если ребенок кашляет по ночам?
Чаще всего ночной кашель связан с тем, что когда ребенок лежит в кровати, выделения из носа и околоносовых пазух стекают в глотку и вызывают кашлевой рефлекс. Когда ребенок переворачивается в кровати или встает из горизонтального положения в вертикальное, возникает приступ кашля. В таких случаях врач назначит ребенку местное лечение для уменьшения насморка и, в результате этого, уменьшения кашля.
Ночной кашель бывает и при патологии нижних дыхательных путей. Поэтому если вашего ребенка беспокоит ночной кашель, проконсультируйтесь с врачом.
Как быть, если у ребенка кашель до рвоты?
Если у вашего ребенка появился приступообразный кашель до рвоты, обратитесь к педиатру, так как это может быть симптомом коклюша. Коклюш особенно опасен для детей первых месяцев жизни. Иногда коклюш развивается даже у детей, которые прививались от него, но после последней ревакцинации прошло много времени.
У некоторых детей рвотный рефлекс вызвать очень легко, и тогда у них может возникать рвота на фоне кашля, даже если кашель связан просто с насморком. Если на фоне кашля возникает рвота, кормите ребенка чаще, но маленькими порциями.
Длительный кашель
Нередко причиной длительного кашля бывают несколько последовательных вирусных инфекций. Ребенок не успевает выздороветь от одной инфекции и подхватывает другую. При этом кашель может продолжаться несколько недель и сильно пугать родителей, хотя причина его тривиальна.
Однако длительный кашель может быть связан с аллергией, в том числе с бронхиальной астмой, а также с коклюшем и другими болезнями дыхательных путей и ЛОР-органов (хронический кашель может быть даже из-за серных пробок в ушах!), поэтому в случае длительного кашля проконсультируйтесь с врачом.
Как лечить кашель?
У кашля может быть множество причин, и лечение в каждом случае разное. Покажите ребенка врачу, чтобы понять, с чем связан кашель и как помочь ребенку.
Если кашель сопровождается отделением мокроты (влажный, продуктивный кашель), для облегчения откашливания нужно стимулировать выделение мокроты. Давайте ребенку больше пить (например, можно давать яблочный сок или теплый куриный бульон, если разрешено по возрасту и если нет аллергии на эти продукты). Если воздух в детской спальне сухой, установите увлажнитель воздуха.
Бороться с непродуктивным (сухим) кашлем можно, уменьшая раздражение верхних дыхательных путей. Чтобы смягчить кашель и успокоить дыхательные пути, давайте ребенку попить воды или яблочного сока, это помогает и при приступе кашля. Избегайте давать газированные напитки или напитки из цитрусовых, так как они могут вызвать раздражение воспаленных слизистых оболочек. Если ребенок переносит мед, попробуйте давать его. Детям старше 6 лет можно рассасывать леденцы от кашля. Если кашель мешает спать, ходить в детский сад и школу, обратитесь к врачу, он назначит противокашлевое средство.
При приступе кашля может помочь пар в ванной. Зайдите в ванную комнату, закройте дверь, включите горячий душ и подождите несколько минут. После того, как ванная наполнится паром, зайдите туда с ребенком, посидите минут 20. Попробуйте почитать книжку или поиграть с ребенком для того, чтобы он отвлекся.
Курить дома категорически воспрещается! Это способствует частым респираторным инфекциям у ребенка и отягощает их течение.
Лекарственные средства, такие как антибиотики и ингаляции с бронхорасширяющими, противовоспалительными и муколитическими препаратами назначаются только врачом и требуются далеко не в каждом случае.
Источник
Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 2019; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.01136-2019).
Кашель – защитный рефлекс, который предотвращает аспирацию и помогает очищать дыхательные пути. Выраженный и затянувшийся кашель носит патологический характер и является одной из самых частых жалоб.
Определение
Определение хронического кашля на основании его длительности не лишено недостатков. Первоначально в качестве критерия длительности хронического кашля использовали срок 3 месяца. Более свежие руководства определяют этот срок как 8 недель для взрослых и 4 недели для детей. Критерием включения для исследований новых противокашлевых средств является кашель, рефрактерный к терапии в течение года. Сложность определения хронического кашля состоит еще и в том, что у некоторых больных кашель отмечается ежедневно на протяжении многих лет, а у других больных – с периодами обострений и улучшений. У детей хронический кашель, как правило, диагностируют при его длительности 4 недели и более, хотя встречаются и такие определения как «пролонгированный острый кашель» в случае его длительности от 3 до 8 недель. Независимо от длительности хронический кашель у детей отличается от хронического кашля у взрослых вследствие морфологических различий дыхательных путей, большей чувствительности к повреждающим факторам, сниженного контроля кашлевого рефлекса, а также отличиях в созревании нервной и иммунной систем.
Эпидемиология
В настоящее время нет единого подхода к определению хронического кашля для использования в эпидемиологических исследованиях. Среди детей распространенность хронического кашля составляет от 1% в Индии до 9% в Восточной Европе и 5-12% в Китае в зависимости от загрязнения воздуха аэрополлютантами.
Влияние на пациентов
Хронический кашель доставляет много проблем самому пациенту и его окружению. Хронический кашель сопровождается такими симптомами как рвота, изнеможение, нарушение сна, недержание мочи. Также хронический кашель может приводить к сложностям в социализации, затруднять разговор по телефону, доставлять беспокойство и раздражение семье.
Этиология и патогенез
Кашель тесно связан с работой блуждающего нерва, возникает при раздражении кашлевых рецепторов, импульсы от которых по чувствительным волокнам попадают в ЦНС. Кашлевые рецепторы расположенных преимущественно в гортани и дыхательных путях, но также их можно обнаружить в альвеолярных перегородках и паренхиме легкого, в пищеводе, глотке и даже в ухе. Раздражители (например, желудочный сок, сигаретный дым, частицы твердых веществ в воздухе) воздействуют на рецепторы и ионные каналы (например, TRPV1, TRPA1, TRPV4, ASIC, P2X3), расположенные у афферентных окончаний блуждающего нерва в слизистой оболочке респираторного тракта. Чувствительные волокна блуждающего нерва, регулирующие кашель, являются мультимодальными, т.е. реагируют на различные химические и механические воздействия. У большинства больных с хроническим кашлем имеют признаки гиперчувствительности кашлевого рефлекса и кашель у них возникает при воздействии небольшого количества температурных, химических или механических стимулов.
Фенотипы хронического кашля
Бронхиальная астма/эозинофильный бронхит.
БА – клинический диагноз. Не существует единого признанного диагностического теста для подтверждения или исключения БА. Полезным для диагностики кашля, связанного с БА, могут быть маркеры эозинофильного воспаления. Все дети с хроническим кашлем подлежат исследованию на эозинофильное воспаление. Возможно, наиболее точным показателем является эозинофилия мокроты, однако данное исследование не применяется широко, требует больших затрат времени и экспертное заключение. Оксид азота в выдыхаемом воздухе может использоваться в качестве суррогатного маркера эознофильного воспаления и ответа на глюкокортикостероиды. Однако до настоящего времени нет общепризнанного порога для диагностики БА. Эозинофилия крови – простой и доступный метод, но количество эозинофилов в крови может колебаться в зависимости от времени суток и в течение года, поэтому в данной ситуации важны повторные измерения. Количество эозинофилов более 0,3 клеток в мкл может свидетельствовать в пользу эозинофильного воспаления.
Было выделено три варианта астматического кашля. 1) Классическая БА характеризуется вариабельностью дыхательных путей и бронхиальной гиперреактивностью. Обязательным в исследовании является спирометрия. 2) Кашлевой вариант БА – кашель является единственным симптомом. 3) Эозинофильный бронхит без бронхообструкции и гиперреактивности. Отсутствие двух последних факторов было предложено расценивать как основание для выделения ЭБ как отдельного заболевания – неастматического эозинофильного бронхита. При этом все три группы астматического кашля отвечают на противоастматическую терапию.
Кашель, связанный с рефлюксом.
Роль рефлюкса, дискинезии пищевода и аспирации при хроническом кашле противоречива. Их распространенность оценивается от 0 до 100%. В систематическом обзоре не было выявлено существенного улучшения при использовании ингибиторов протонной помпы у пациентов без кислого рефлюкса и лишь небольшое улучшение у пациентов с кислым рефлюксом. Ситуация усугубляется еще и тем, что среди пациентов с хроническим кашлем отмечается высокая распространенность нарушения моторики пищевода, так что проблемой скорее является пищеводно-глоточный рефлюкс, а не ГЭРБ. Многие симптомы и клинические признаки, связанные с хроническим кашлем, могут быть объяснены рефлюксом и аспирацией. Часто встречаются изменение голоса, назальные симптомы и извращение вкуса. При повторной аспирации частые респираторные инфекции, бронхиты и даже бронхоэктазы могут быть следствием, а не причиной кашля.
Синдром постназального затека/ кашель, связанный с верхними дыхательными путями
Руководство Американской коллегии Пульмонологов 2006 по лечению кашля предложило использовать термин «синдром кашля верхних дыхательных путей» для описания различных симптомов и признаков, которые ранее относили к таким нозологиям как постназальный затек, ринит и риносинусит. Однако противоречия сохраняются и данный термин не был принят широко.
Ятрогенный кашель
Хронический кашель отмечается примерно у 15%пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. Данные препараты усиливают кашлевой рефлекс у большинства пациентов. Пациентам с кашлем или при возникновении кашля на фоне терапии ингибиторами АПФ эти препараты следует отменить.
Привычный кашель или тики в виде кашля –характерная для детей причина кашля. Требует проведения оценки психоневрологического статуса ребенка.
Соматический (идиопатический) кашель
Использовавшийся ранее термин «психосоматический кашель» в настоящее время трансформировался в «соматический» кашель, и этот диагноз возможен только после исключения всех остальных причин кашля, в том числе нечастых. Данный термин используется для описания кашля без очевидной причины.
Хронический рефрактерный кашель
Данный термин используется, чтобы подчеркнуть, что кашель рефрактерен к традиционной терапии связанных с кашлем заболеваний.
Хронический кашель при других заболеваниях
Большинство хронических заболеваний респираторного тракта связаны с кашлем. При муковисцидозе и хроническом бронхите, например, кашель возникает в ответ на механические стимулы скапливающимся бронхиальным секретом. При других заболеваниях происходит повреждение клеток и воспаление, которое приводит к гиперчувствительности кашлевых рецепторов.
Хронический кашель у детей чаще всего бывает связан с инфекциями и врожденными аномалиями: трахеомаляция, затяжной бактериальный бронхит, бронхоэктазы, а также БА и постинфекционный кашель.
Критериями диагностики затяжного бактериального бронхита являются: 1) влажный / продуктивный кашель в течение 4 недель и более, 2) отсутствие симптомов и признаков, указывающих на другую причину кашля, 3) кашель проходит через 2-4 недели терапии соответствующим антибиотиком. Затяжной бактериальный бронхит может быть предвестником бронхоэктазов.
Первичная оценка хронического кашля у детей включает детальный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование для выявления возможных причин кашля и сопутствующих заболеваний. Всем детям рекомендовано проведение рентгенографии грудной клетки. Также у детей старше 6 лет большое значение приобретает спирометрия.
Внезапное возникновение кашля у прежде здорового ребенка должно насторожить в отношении аспирации инородного тела и требует проведения бронхоскопии.
В случае, если при сборе анамнеза и обследовании у ребенка с хроническим кашлем не выявлено никаких специфических моментов, а рентген и спирометрия в норме, рекомендовано наблюдение за ребенком в течение еще 4 недель.
Следует провести диффдиагноз между сухим и влажным кашлем. Причиной длительного сухого кашля могут стать аэрополлютанты (сигаретный дым, продукты горения, выхлопные газы и др.). При наличии влажного кашля следует провести посев мокроты.
Оценка кашля
Сбор анамнеза, физикальное обследование и инструментально-лабораторные методы исследования нацелены на выявление курабельных причин кашля, по поводу которых может быть назначена соответствующая терапия.
Рутинное выполнение КТ органов грудной клетки пациентам с нормальной рентгенограммой и при отсутствии патологии при физикальном обследовании не рекомендуется.
Далее в зависимости от клинической ситуации может потребоваться дообследование на БА, эозинофильный бронхит, дискинезию пищевода, риносинусит.
Кашель, связанный с БА, может быть подтвержден при наличии вариабельности обструкции (тест с бронхолитиком – прирост на 12-15%). Признаком эозинофильного воспаления является выявление эозинофилов в мокроте или бронхо-альвеолрном лаваже на уровне >3%.
Лечение
Даже после тщательного клинического обследования не всегда удается определить причину кашля. В таком случае рекомендуется последовательное применение различных средств для лечения кашля. В случае отсутвтия эффекта лечение следует прекратить. Длительность терапии зависит от фармакологических свойств препарата. Ответ на морфин возникает в течение недели. ИГКС могут потребовать месяц. Если имеется положительный эффект от терапии, лечение может быть продолжено в течение нескольких месяцев для того, чтобы купировалась гиперчувствительность кашлевых рецепторов и чувствительных нервных стволов. При отмене терапии следует определить, наступила ли ремиссия.
Полный текст статьи на английском языке
Источник
