Симптоми та лікування стоматиту
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 29 декабря 2017;
проверки требуют 23 правки.
Стомати́т (от др.-греч. στόμα — рот) — наиболее часто встречающееся поражение слизистой оболочки полости рта.
Механизм возникновения стоматита ещё не выявлен полностью, но, вероятнее всего, это связано с реакцией иммунной системы на раздражители.
Считается, что стоматит возникает в тех случаях, когда, по невыясненным пока причинам, иммунная система человека реагирует на появление молекул, которые она не может распознать. Появление таких молекул провоцирует атаку лимфоцитов иммунной системы (разновидность белых кровяных телец), — примерно так же иммунная система человека реагирует, например, на пересадку органа. «Нападение» лимфоцитов на эти неопознанные молекулы приводит к возникновению во рту язвенных образований, которые и получили название «стоматит».
Причиной его возникновения также считают местные факторы: несоблюдение гигиены полости рта. Заболевания желудочно-кишечного тракта, такие как гастрит, дуоденит, колит, а также глистная инвазия, могут быть причиной катарального стоматита.
При этом заболевании слизистая оболочка рта становится отёчной, болезненной, гиперемированной, она может быть покрыта белым или жёлтым налётом. Отмечается гиперсаливация (повышенное выделение слюны). Может отмечаться кровоточивость дёсен, появляться неприятный запах изо рта.
Сам по себе стоматит не заразен, но причина его вызывающая может быть заразна, например при герпесе стоматит может возникать как следствие, но это уже один из вариантов реакции человека на вирус простого герпеса.
Разновидности[править | править код]
- Аллергический
- Афтозный
- Везикулярный. Возбудитель болезни — РНК-содержащий вирус, относящийся к роду Vesiculorus семейства Rabdoviridae[2]. Везикулярный стоматит заразен. Поэтому рекомендуется использовать отдельную посуду и средства гигиены (которые после использования следует продезинфицировать, хотя бы кипятком).
- Герпетический[3]. Характеризуется резким повышением температуры, повышенной сонливостью, на слизистой рта образуются пузырьки (сыпь), которые через 3 дня лопаются. Сопровождается гингивитом, вязкой слюной. Болезнь занимает 8 дней. Лечится ацикловиром[4]
- Катаральный — вызван несоблюдением гигиены ротовой полости
- Травматический
- Язвенный
Вероятные причины и предрасполагающие факторы[править | править код]
- микроорганизмы-возбудители инфекционных заболеваний (бактерии, вирусы, микоплазмы)
- некачественное питание
- механическое или термическое повреждение полости рта,
- обезвоживание организма, вызванное поносом, рвотой, недостаточным потреблением воды, длительным повышением температуры тела, повышенным выделением мочи, большой кровопотерей
- недостаточная или избыточная гигиена полости рта
- некачественно сделанные или плохо установленные зубные протезы
- по статистике 65 % пожилых людей с зубными протезами страдают от стоматита
- применение медикаментов, уменьшающих слюноотделение
- авитаминоз (витамин А, витамин B, витамин С, витамин В12), нехватка железа или фолиевой кислоты
- курение
- злокачественные опухоли в области шеи, носа или глотки
- гормональные колебания (беременность, переходный возраст и др.)
- анемия
- побочные действия химиотерапии
- продромальный период ВИЧ-инфекции
Диагностика[править | править код]
Для выявления стоматита врач обычно вначале изучает медицинскую карту пациента, а затем приступает к визуальному осмотру полости рта. Каких-либо специальных медицинских тестов (например, биопсии или изучения культуры) для выявления стоматита пока не существует. Главный признак стоматита — внешний вид язв, их расположение и тот факт, что стоматит — болезнь повторяющаяся. Кроме того, при стоматите ткань, непосредственно окружающая язву, имеет нормальный, здоровый вид, а сам пациент не испытывает каких-либо ярких системных симптомов (например, нет высокой температуры или плохого самочувствия). Однако при запущенных формах стоматита, особенно у детей, наблюдаются множественные язвы, повышение температуры, ухудшения самочувствия.
Патогенез[править | править код]
До конца не установлен; учёные предполагают, что связан с нарушением иммунной системы.
Методы лечения[править | править код]
Стоматит часто проходит сам по себе в течение недели . В зависимости от вида стоматита лечение может проводиться противогрибковыми или иными препаратами, вид поражения может определить врач-терапевт или стоматолог, неправильное самолечение может привести к серьёзным осложнениям, генерализации инфекции.
Обычно какой-либо специфической терапии не требуется, достаточно ограничиться щадящей диетой и частыми полосканиями полости рта. Можно применять ополаскиватели с антисептическими свойствами: настои трав: коры дуба, ромашки, календулы; разбавленные водно-спиртовые растворы аптечных настоек (календула, эвкалипт — по 20—30 капель настойки на 100 мл воды), различные готовые ополаскиватели. Для снижения болевой симптоматики могут применяться препараты, содержащие местно анестезирующие средства (например, лидокаин). Частично помогает употребление леденцов, которые увеличивают слюноотделение, благодаря которому улучшается орошение раны слюной и также достигается некоторый антисептический и отвлекающий эффект. Такое же действие оказывает раствор пищевой соды и воды; отвар ромашки; мёд.
Ещё в конце XX века самым верным способом лечения стоматита было смазывание ранки синькой, недостаток этого метода в том, что ротовая полость будет синего цвета от красителя раствора. Ни в коем случае нельзя использовать растворы на спирту (кроме йода), они могут вызвать ожоги.
Исследования[править | править код]
Согласно данным исследований причинами возникновения стоматита являются наследственность, бактериальная флора ротовой полости, состояние иммунной системы, а также факторы окружающей среды.
Стоматит у животных[править | править код]
Стоматиты бывают диффузными с поражением слизистой оболочки щёк, языка, десен, губ и очаговыми- десен (гингивит), языка (лингивит) или твердого нёба (палантинит) и др. При всех формах стоматитов необходимо устранить механические, термические и другие раздражения слизистой оболочки, обратить внимание на подбор кормов и достаточное кормление больных животных. Травоядным назначают зеленую траву, мягкое сено, а также хороший силос, варёные корнеклубнеплоды, болтушки из отрубей, свиньям-каши, плотоядным-супы, фарш. Животных обеспечивают свежей водой.[5] Экономический ущерб при данном заболевании довольно велик. Больные животные быстро теряют в весе и временно утрачивают продуктивность и работоспособность. Иногда поражение сосков вымени у коров бывает настолько тяжёлым, что доение их становится невозможным, и больных выбраковывают. Больные лошади и мулы неработоспособны до полного выздоровления.[6]
Также стоматиты классифицируют по происхождению на первичные и вторичные. Первичные возникают под влиянием механических, термических, биологических и химических факторов. Вторичные стоматиты как сопутствующие поражения появляются при заразных болезнях, иногда они развиваются при фарингитах, хронических болезнях преджелудков, гастритах и гепатитах, кровопятнистой болезни и других незаразных болезнях.[5]
Примечания[править | править код]
Источник
Стоматит — це запалення тканин порожнини рота, яке може супроводжуватися нездужанням, лихоманкою, болем запаленої слизової. У суспільстві вважається, що це захворювання зустрічається переважно в дитячому віці, але думка це помилково. Стоматитом часто хворіють і дорослі люди, але серед дітей до 5-7 років захворюваність в кілька разів вище. Причини тому — недосконалий імунітет і звичка тягнути в рот сторонні предмети.
Причини розвитку стоматиту
Стоматит може розвиватися самостійно або ж бути ускладненням інших патологій. У багатьох людей часто рецидивуючими стоматитами виявляються імунодефіцитні стани, тому зниження імунітету — головний сприяючий чинник до розвитку запального процесу в порожнині рота.
Причини виникнення стоматиту різні:
- грибкова інфекція;
- алергічна реакція;
- ускладнення іншого запально-інфекційного процесу, що локалізується в ротоглотці;
- механічні травми, пошкодження ясен сколеними зубами, зубними протезами, надмірно жорсткою їжею;
- скупчення на зубах м’яких і твердих зубних відкладень;
- опік гарячими напоями, їжею, агресивними лікарськими препаратами, спиртом;
- прийом медикаментів, які знижують активність імунної системи (кортикостероїдних засобів);
- неякісний догляд за зубами і яснами;
- ендокринні порушення та системні захворювання (провокують розвиток інфекційних стоматитів).
Які зустрічаються стоматити?
В залежності від причини розвитку та глибини ураження тканин стоматити бувають:
- афтозными;
- алергічними;
- травматичними;
- кандидозными;
- виразковими;
- герпетическими.
Кожен з цих видів стоматиту має свої симптоми і особливості. Але варто відзначити, що будь-яке запалення в області слизової порожнини рота потребує консультації спеціаліста. Лікар повинен розібратися в причинах, що викликали появу запальної реакції, і зробити все можливе для того, щоб не допустити поширення інфекційного процесу на поряд розташовані тканини.
Діагностика стоматиту
На прийомі лікар визначить вид стоматиту, і від цього буде залежати подальша лікарська тактика. Обстеження може включати наступні дослідження:
- ПЛР-діагностика (на грибки і герпетичну інфекцію);
- бакпосів мазка з місць запалення;
- кал на дисбактеріоз;
- лабораторна діагностика (аналіз крові).
Стоматит часто виникає на тлі ослаблення захисних сил організму. Зазвичай імунітет знижується у людей в осінньо-зимовий період, коли буяють респіраторно-вірусні інфекції. Особливої уваги заслуговує рецидивуючий стоматит. Якщо він часто загострюється, варто ретельно обстежуватися, пройти УЗД діагностику внутрішніх органів, дослідити печінка, шлунок, вивчити роботу кишечника, оцінити стан ЛОР-органів і проконсультуватися з отоларингологом з приводу видалення аденоїдів, кіст, гіпертрофованих мигдаликів, які є вогнищем хронічної інфекції. Вони-то якраз і можуть вести до зниження місцевого імунітету і частого загострення стоматитів.
Хто в групі ризику по розвитку стоматиту?
По-перше, стоматит найчастіше все-таки розвивається в дитячому віці. За маленькими дітьми складно встежити: вони постійно кудись поспішають, ними рухає бажання все дізнаватися і пробувати на смак. В дитячих колективах малюки користуються одними і тими ж іграшками, можуть у момент відсутності вихователя пробувати їжу чужими ложками. Все це сприяє проникненню патогенних мікроорганізмів у рот і зараження стоматитом.
Тому, в групі ризику, в першу чергу — діти молодшого віку (до 5-7 років). До школи дитина зазвичай стає більш відповідальним, він починає розуміти користь гігієнічних процедур і активно вбирає нову інформацію. До цього віку імунна система дітей починає повноцінно функціонувати, що дозволяє знижувати ризик розвитку стоматиту. Правильне харчування, зміцнення імунітету, привчання дитини мити руки перед їжею, своєчасне лікування карієсу допомагають уникати поява запальних процесів в порожнині рота.
Серед дорослих стоматит — зовсім не рідкісне явище. У групі ризику люди, які:
- користуються зубними протезами;
- мають сколи на зубах;
- нещодавно перенесли складні операції, перебувають у відновлювальному періоді;
- погано чистять зуби, мають каріозні порожнини;
- страждають аутоімунними розладами, імунодефіцитними порушеннями;
- багато курять, зловживають спиртними напоями;
- люблять пити гарячий чай або вживати надмірно гострі страви.
Які симптоми стоматиту?
Симптоматика при стоматитах залежить від їх виду і місця локалізації вогнищ запалення. У більшості випадків захворювання протікає без підвищення температури і добре переноситься пацієнтами. Але в дитячому віці стоматити можуть супроводжуватися лихоманкою, тривожністю, плаксивістю і порушенням самопочуття. Дитина може відмовлятися від їжі, погано спати. Але спеціальні лікувальні гелі дозволяють швидко зняти всі неприємні симптоми і полегшити стан малюка.
Як протікає алергічний стоматит?
Алергічний стоматит виникає на тлі алергії. Підвищена чутливість організму може виникати як на продукти харчування (що трапляється найчастіше), так і на побутову хімію, косметику, пилок рослин, шерсть домашніх тварин і побутову пил. При контакті з алергеном у когось виникають приступи свербежу, нежитю, загострюється бронхіальна астма, з’являється шкірний висип, але є люди, які страждають від алергічного стоматиту, і він є одним із симптомів загострення хронічної алергії.
Основні ознаки алергічного стоматиту:
- сухість слизової порожнини рота;
- втрата смаку;
- свербіж, печіння у роті;
- неприємний металевий присмак у роті;
- почервоніння, набряк, крововиливи на слизовій;
- дискомфортні відчуття під час жування, біль у роті.
При бульозної алергічному стоматиті в порожнині рота з’являються везикули, всередині які заповнені прозорим вмістом. Після їх розтину оголюється червона і запалена слизова, схильна кровоточити. Ерозії покриваються характерними фибриновыми плівками. Виразки різко болючі, біль посилюється під час розмови або прийому їжі. Виразкові дефекти можуть зливатися в один великий запалену ділянку. Чим сильніше запальний процес, тим гірше самопочуття хворого. У деяких випадках може пропадати апетит і підвищуватися температура тіла.
Найважче протікає виразково-некротична форма алергічного стоматиту. Слизова різко гіперемована, лікар при огляді виявляє множинні виразки, які зверху покриті фібринозним нальотом, мають брудно-сірий відтінок. Може з’являтися лімфаденіт (збільшення завушних і піднижньощелепних лімфатичних вузлів). Також з’являється підвищена слинотеча, виникає біль у роті під час пережовування їжі, нерідко хворі скаржаться на головні болі.
Симптоми виразкового стоматиту
Виразковий стоматит протікає відносно легко. В порожнині рота з’являються ознаки запалення: слизова оболонка червоніє, стає набряклою, в області ясен виникає печіння. Через кілька днів таких проявів на внутрішній стороні щік, на яснах виникають поодинокі виразки, зверху яких є біло-брудний наліт. При цьому хворі скаржаться на підвищену слиновиділення, неприємний запах з рота. Може з’явитися пропасниця. При виразковому стоматиті спостерігається різка болючість, яка посилюється в момент контакту запалених ділянок з їжею, зубами і мовою.
Виразково-некротичний стоматит Венсана проявляється значним запаленням слизової порожнини рота з швидким наростанням симптоматики. За кілька днів тканини покриваються виразками з нерівними краями, зверху яких знаходяться щільні плівки сіро-зеленого кольору. Навколо них розташовані гіперемовані тканини, а самі виразки нерідко поширюються і на мову. Запалені вогнища можуть зливатися, торкатися більш глибокі шари слизової оболонки. Якщо спробувати зняти наліт, то під ним здасться червона кровоточива поверхня.
Для стоматиту Венсана характерний неприємний гнильний запах з рота, який не зникає навіть після чищення зубів. Тяжкий перебіг захворювання може призводити до сильного нездужання і набряклості особи. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені, болючі. Тривалість захворювання — не менше 10 днів. Якщо не лікувати стоматит, некротичний процес буде поширюватися на поряд розташовані тканини, вглиб, аж до кісткових структур (з розвитком остеомієліту).
При хронічному перебігу виразкового стоматиту можуть виникати небезпечні ускладнення: риніти, отити, ендокардити, гастроентерити, випадання зубів, плеврит. Тому не ставтеся легковажно до лікування стоматиту — при появі перших ознак хвороби відразу ж звертайтеся до фахівця і починайте активно лікуватися.
Ознаки кандидозного стоматиту
Кандидозний стоматит розвивається на тлі активного розмноження грибів роду Candida, які викликають розвиток молочниці. У нормі ці мікроорганізми входять до складу мікрофлори порожнини рота, кишечника і піхви у жінок, але при ослабленні імунітету або дії інших несприятливих факторів вони починають збільшувати свою чисельність, приводячи до гострої запальної реакції.
Кандидозний стоматит часто зустрічається серед дітей до 2-3 років і літніх людей з ослабленим імунітетом. Захворювання протікає з набряком, почервонінням слизової порожнини рота, формуванням характерного сирнистого нальоту на внутрішній стороні щік, на губах і язиці. Також виникають такі ознаки, як печіння, свербіж, біль під час розжовування їжі, вживання напоїв. У дитячому віці кандидозний стоматит протікає з яскравими симптомами: діти відмовляються від їжі, а під час плачу батьки можуть бачити білий наліт, які буквально суцільно покриває слизову і весь мову.
Симптоми афтозного стоматиту
Фибринозная форма афтозного стоматиту характеризується появою висипань (одиничних), які покриті нальотом. Афти заживають через 10-14 днів після появи. Вони виникають найчастіше на слизовій губ, збоку мови. Загострення афтозного стоматиту можуть викликати мікротравми порожнини рота (протезами, нерівними краями зубів), зниження імунітету навесні або в кінці осені, рецидиви ГРВІ, ЛОР-захворювань. Якщо не проводити лікування і не приділяти увагу імуностимуляції, то рецидиви будуть траплятися 3-4 рази в рік.
При некротичній різновиди афтозного стоматиту з’являються дистрофічні зміни в слизовій рота. Некроз тканин порожнини рота нерідко виявляється у людей, які страждають важкими соматичними розладами та хворобами крові. Афти в цьому випадку не супроводжуються різкою хворобливістю, але переходять у виразки, зберігаючись до 2-4 тижнів.
При ураженні проток слинної залози слини виділяється на порядок менше і розвивається грандулярный афтозний стоматит. Афти болючі, можуть виникати на тлі температурного подразнення, респіраторно-вірусних захворювань, розвитку каріозного процесу.
Найбільш важкою формою афтозного стоматиту є деформуюча форма. При цьому спостерігаються глибокі зміни сполучної тканини. Виразкові дефекти довго не загоюються, можуть формуватися розростання слизової оболонки м’якого піднебіння, губ і піднебінних душек.
Ознаки герпетичного стоматиту
Збудником герпетичного стоматиту є вірус герпесу. На слизовій виникають поодинокі або згруповані пухирці, всередині яких знаходиться прозоре вміст. Після того як вони лопаються, оголюються неглибокі і хворобливі ерозії.
Хвороба характеризується підвищеним слинотечею, погіршенням загального самопочуття, нездужанням, зниженням апетиту, нудотою, збільшенням підщелепних та шийних лімфовузлів. У дітей герпетичний стоматит протікає з підвищенням температури, нежить, сильним почервонінням ясен.
Формування везикул триває кілька днів, при цьому слизова порожнини рота залишається різко болючою, а з’являються ерозії поступово епітелізіруются, не залишаючи ніяких слідів. При генералізованої герпетичної інфекції підвищується ризик розвитку небезпечних інфекційних ускладнень, особливо якщо хвороба виникає в період новонародженості.
Який лікар займається лікуванням стоматиту?
У більшості випадків стоматити стоматологи лікують, але якщо в процесі обстеження виявляються інші хронічні або гострі захворювання, які вимагають корекції, то до лікувального процесу підключаються профільні фахівці. У ранньому дитячому віці запалення слизової лікують педіатри.
Лікування стоматиту
Тактика лікування стоматиту підбирається індивідуально. При цьому обов’язково враховується форма хвороби. На період активної запальної реакції забороняється вживати гостру, пряну, холодної або надмірно гарячої їжі. Продукти повинні бути теплими, а сама їжа — напіврідкої. Якщо ви будете вживати тверду їжу, то на тлі пошкодження слизової можуть приєднуватися вторинні інфекції.
На 2-3 тижні лікування під забороною алкогольні напої, по можливості відмовтеся від сигарет. Вам рекомендовано обмеження рухової активності, заборонено перевтомлюватися і переохолоджуватися, навіть якщо хвороба протікає без підвищення температури тіла і вираженого дискомфорту. При будь-яких формах стоматиту корисно вживати кисломолочні продукти харчування, які оздоровлюють мікрофлору кишечника, підвищуючи таким чином імунну активність.
При герпетичному стоматиті основний акцент в лікуванні робиться на прийом противірусних засобів. Вони допомагають придушити активність вірусу герпесу. Додатково призначають препарати, що усувають запалення, вітаміни, імуностимулятори. Обов’язкові антисептичні полоскання порожнини рота: рекомендується використовувати розчини, які володіють противірусною активністю.
Симптоматична терапія при герпетичному стоматиті потрібно в дитячому віці, якщо піднімається висока температура тіла (призначають жарознижуючі засоби), знеболюючі гелі та мазі. Полоскання порожнини рота — обов’язкова умова лікування будь-якої форми стоматиту. Місцево антисептики допомагають зменшити активність мікроорганізмів, вимивають патогенну мікрофлору разом з зараженої слиною, покращують самопочуття і прискорюють одужання.
Якщо на тлі стоматиту підвищується температура тіла, крім жарознижуючих засобів корисно пити більше вітамінних напоїв (теплі трав’яні відвари, неміцний чай з липою, медом). При грибкових формах стоматиту корисно полоскати рот слабким розчином соди. Хлоргексидин ефективний при афтозний, травматичному стоматиті. На віруси цей антисептик має слабкий вплив.
При афтозний стоматит, схильному рецидивувати, з раціону харчування потрібно виключити алергенні продукти (шоколад, цитрусові, полуницю) і їжу, яка може травмувати і без того запалену слизову. Афти обробляють протизапальними стоматологічними гелями з знеболюючим ефектом (наприклад, холисалом). Рекомендовані полоскання рота спеціальними антисептиками або відварами лікарських трав. Для швидкої епітелізації тканин після стихання гострої запальної реакції призначають регенеруючі засоби.
Виразково-некротичний стоматит Венсана лікують за допомогою антибіотиків, які найчастіше призначають в уколах. Додатково можуть рекомендувати застосування метронідазолу в таблетках. Такі сильнодіючі засоби необхідні, оскільки дана різновид стоматиту без ефективного лікування нерідко призводить до небезпечних інфекційних ускладнень. При стоматиті Венсана призначають також антигістамінні засоби.
При кандидозному ураженні слизової порожнини рота використовують протигрибкові засоби. Дуже важливо підібрати правильне лікування, яке буде впливати на причину запалення. Тільки так вдається мінімізувати ризик рецидивування стоматиту та виникнення вторинних інфекцій.
Стоматит при вагітності: особливості лікування
Вагітність — це складний період для кожної жінки. На тлі гормональної перебудови організму і підвищеної навантаження на внутрішні органи і системи знижується імунітет. Так задумано природою: придушення імунної активності необхідно для того, щоб ембріон прикріпився в ендометрії і почав активно розвиватися. У цей час значно підвищується ризик розвитку молочниці, стоматиту, грипу та інших інфекційно-запальних процесів.
Сотні мікробів і вірусів намагаються атакувати ослаблений організм вагітної жінки. Труднощі лікування стоматиту у цьому цікавому положенні пов’язані з неможливістю застосування багатьох лікарських препаратів. Ви повинні пам’ятати, що кожен медикамент — потенційно небезпечний. Багато виробники не вказують в анотації до препарату те, що він не проходив клінічні випробування і може мати тератогенну дію на плід. Тому самолікування при стоматиті під час вагітності неприпустимо. Доктор призначить кошти, які можна використати для усунення місцевих проявів хвороби.
Важливо приділити увагу зміцненню імунітету. Призначаються імуностимулюючі засоби, вітаміни. Це дозволяє знизити частоту рецидивів стоматиту у подальшому. Місцево слизову обробляють протизапальними, антигрибковими засобами, можуть призначатися антибактеріальні препарати, але тільки місцево. При виборі того чи іншого речовини доктор керується в першу чергу інтересами майбутнього дитини. Якщо користь від лікування для жінки перевищує ризик для плода, і у використанні медикаментів є гостра необхідність, то доктор дозволяє жінці застосовувати той чи інший засіб.
Профілактика стоматиту
Як можна попередити розвиток стоматиту? У першу чергу потрібно стежити за гігієною порожнини рота:
- чистіть зуби не рідше 2-х разів на день;
- регулярно відвідуйте стоматолога і своєчасно лікуєте каріозні зуби;
- видаляйте 1-2 рази в рік накопичився зубний камінь;
- використовуйте тільки якісні зубні протези, виготовлені тільки в умовах зуботехнічної лабораторії;
- користуйтеся іригаторами, які ефективно вимивають з важкодоступних місць частинки їжі та мікробний наліт;
- своєчасно замінюйте прогнилі зубні коронки на нові, видаляйте нежиттєздатні зуби.
Зміцнюйте імунітет, вживаючи курсами полівітамінні комплекси. В раціоні харчування повинні бути свіжі овочі, фрукти, зелень. Намагайтеся не травмувати ніжну слизову жорсткими продуктами — хлібом, сухарями, фруктами, горіхами.
Якщо ваша дитина часто хворіє стоматитом на тлі шкідливих звичок (смоктання пальця, недотримання принципів особистої гігієни) та низького імунітету, постарайтеся навчити його правильно доглядати за зубами і не брати в рот брудні руки або сторонні предмети.
Источник
