Стоматит при вирусе эпштейна барра
Афтозный стоматит — это патология на слизистой оболочке ротовой полости воспалительной природы хронического характера, которое протекает с периодами обострения и ремиссии, и для которого характерно периодическое возникновение афт (или язв) слизистой.
Этиология
Основными этиологическими факторами являются энтеро- и аденовирусы, вирусы кори, гриппа и простого герпеса. Процесс при этом носит острый характер. В некоторых случаях болезнь может переходить в хроническое состояние и быть проявлением какой-то системной патологии (синдром Маршалла, гранулематоз Вегенера и др.). В таких случаях она будет иметь название хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС). Как правило, чаще всего он бывает у детей старше 5-ти лет.
Клинические проявления
В зависимости от глубины возникновения афт, их числа и исхода патологии различают три основные клинические формы заболевания. Из них наиболее тяжелая – это афтозный стоматит Сеттона, который был впервые описан в 1911 году. Тяжесть процесса при данной патологии довольно выражена, язвенное поражение уходит глубоко в ткани, локализация очагов в основном в районе слюнных желез. Исходом заболевания является рубцовое изменение слизистой.
Хронический афтозный рецидивирующий стоматит (при афтозе Сеттона в том числе) протекает с периодами ремиссии и обострения, причем промежутки между рецидивами могут быть разными: от пары дней до пары месяцев. Афты локализуются на слизистой оболочке в области губ, щек, языка. В первые три года течение заболевания довольно легкое, со временем тяжесть процесса нарастает.
Патогенез
Патогенетические механизмы афтоза Сеттона окончательно не установлены, заболевание считается полиэтиологической природы. 
Установлен семейный характер наследования, так как прослеживается наличие ХРАС в нескольких поколениях.
Как уже было указано ранее, основными причинами заболевания являются вирусные агенты, которые обретают активность в условиях сниженного иммунитета, в результате чего возникают изменение видов и увеличение количества флоры, и усиление ее вирулентности. Происходит, в том числе, и формирование перекрестной реакции на антигены стрептококков, которые имеют сходное строение по антигенному составу с клетками эпителия слизистой ротовой полости. В результате этого, на фоне нарушения иммунитета, из-за сенсибилизации бактериальными антигенами начинается включение цепи аллергических процессов, которые способствуют развитию рецидива болезни. Этот каскад происходящих реакций иммунного характера и будет являться основой активности текущего патологического процесса.
Немаловажную роль в данных механизмах играют герпес-вирусы, которые принимают участие в развитии и формировании большого количества инфекционных заболеваний. Среди них самым активным называется Эпштейна – Барра вирус(ЭБВ), который способен к активному делению и длительному существованию внутри клеток и благодаря этому является причиной множества патологических состояний с точкой поражения в тканях (эпителиальной и лимфоидной). Не исключают того, что ВЭБ также вызывает и афтозный стоматит у детей хронической формы рецидивирующего характера.
Клинический случай афтозного стоматита
В начале 2011 года к врачам обратилась больная Н., 11 лет, с жалобами на постоянно возникающие приступы афтозного стоматита, которые повторялись не редко, каждые 2 недели. 
При последнем рецидиве тяжесть заболевания резко усилилась, местные симптомы стали сильно выражены, присоединился астенический синдром (слабость, утомляемость), увеличились шейные лимфоузлы.
Родственники ребенка здоровы. Аллергией девочка не страдает, из перенесенных заболеваний – скарлатина в 2008 году и редкие респираторные инфекции вирусной этиологии.
Анамнез болезни
Рецидивирующий язвенный стоматит отмечается у ребенка на протяжении последних четырех лет. Для заболевания характерны частые рецидивы, быстрое формирование больших язв, которые сливаются друг с другом. Процесс сопровождается увеличением лимфоузлов шеи, наличием астенического синдрома. Ребенок получал терапию амиксином, ацикловиром, полиоксидонием. Значительного эффекта от лечения не отмечалось.
Дальнейшее лечение
В начале 2011 года больная обратилась в диагностический центр за консультацией. При клиническом осмотре были обнаружены признаки стоматита на слизистой оболочке нижней губы: большое количество сильно болезненных, глубоких язв, диаметром около 1.5 см. Отмечалось увеличение лимфоузлов на передней поверхности шеи до 1.5 см, при пальпации они были довольно чувствительны.
При клиническом обследовании ребенка:
- Анализы крови (общий и биохимический) в пределах нормы, ревматоидный фактор не обнаружен трижды;
- Общий анализ мочи без патологических изменений;
- Анализ крови на ИФА: обнаружены IgG к вирусу Эпштейна – Барра;
- Исследование методом ПЦР соскоба слизистой полости рта: найдена ДНК вируса Эпштейна — Барра.
- Посев на флору со слизистой рта: обнаружены Streptococcus viridans и Candida albicans;
- При биопсии участка слизистой: лейкоплакия с многочисленными участками язв и некрозов;
- При посеве крови на стерильность — микробного роста не выявили;
- Исследование АСЛ-О проводилось трижды, с интервалом в месяц. Отмечалось в динамике увеличение показателя до 550 МЕ/мл в марте месяце.
- Тест на глиадиновую непереносимость отрицательный.
- При консультации иммунолога и анализе иммунограммы получено заключение: недостаточность фагоцитарного звена и Т-лимфоцитов.
- При проведении ФГДС сделано заключение: гастродуоденит эритематозный хронический в фазе обострения. Также дополнительно выявили дискинезию желчевыводящих путей.
Пациентке было назначено лечение:
- Противовирусная терапия фамцикловиром по 500 мг в сутки на протяжении месяца с обязательным контролированием уровней в плазме крови мочевины и креатинина;
- Местное лечение язв (гель алломедин);
- Желчегонная терапия для коррекции дискинезии желчных путей;
- Ферментная терапия;
- Пробиотики для лечения дисбактериоза;
- Десенсибилизирующая терапия.
Через две недели данного лечения проводилась оценка полученных результатов. Обнаружили наличие положительной динамики: глубина и диаметр язв уменьшились, также отметили уменьшение количества и размеров воспаленных лимфоузлов, выраженность астенического синдрома снизилась, ребенок стал меньше ощущать утомляемость и слабость. 
При ПЦР-анализе соскоба из язвенных участков: наличие ДНК ВЭБ сомнительно.
Контроль ребенка еще через две недели установил, что слизистая оболочка ротовой полости полностью регенерировала. При ПЦР-анализе соскоба из язвенных участков: наличие ДНК ВЭБ отрицательно. Методом ИФА не обнаружены антитела к антигенам ВЭБ.
Таким образом, мы видим, что воздействие на вирус Эпштейна –Барра путем подавления его размножения способствовало регрессу заболевания и последующей ремиссии на протяжении двух месяцев.
В апреле 2011 года девочка вновь обратилась к врачу с очередным обострением и жалобой на появление на слизистой рта двух небольших эрозий (по типу афт Микулича). В данном случае не было в наличии, как ранее, ярких клинических проявлений, симптоматика была стертая: язвы не образовались, не наблюдалось выраженного астенического синдрома, не было ответа со стороны шейных лимфатических узлов. При анализе крови были обнаружены IgG к антигену ядра ВЭБ, IgМ были отрицательны, что свидетельствовало о наличии латентной формы ВЭБ. Пациентке был назначен повторный курс фамцикловира. После проведенной терапии наблюдалась положительная динамика: произошла эпителизация эрозий. От момента начала последней ремиссии прошло четыре месяца.
Вывод
На основании данного наблюдения, можно сделать заключение о том, что одна из форм хронического рецидивирующего язвенного стоматита (а именно афтоз Сеттона) относится к группе заболеваний, которые вызываются вирусами. Данный вывод вытекает из того, что ДНК ВЭБ были обнаружены в соскобе из язвы и того, что в сыворотке крови больной были найдены антитела к антигену ядра.
Не стоит расценивать этот вирус, как единственный и основной этиологический фактор данной патологии, так как одного наблюдения клинического случая недостаточно. Кроме того, полиэтиологичность афтозного стоматита установлена путем многочисленных исследований. Но, тем не менее, активный процесс реализации инфекции с происходящим разрушением эпителия – это типичный маркер реактивации вируса Эпштейна-Барра хронического характера. И положительная динамика в лечении, и результат при проведении противовирусной терапии свидетельствуют в пользу наличия ВЭБ, особенно если учитывать то, что эффект фамцикловира (как фактора угнетения тимидинкиназы) проявляется только в случае размножения вируса (из-за повышения активности хронической инфекции). Кроме этого, не стоит пропускать мимо такое проявление в клинической картине и анализах данной пациентки, как наличие стрептококковой инфекции, о чем свидетельствовали высокие титры АСЛ-О, который является золотым стандартом диагностики стрептококка. Его высокие титры позволяли сделать заключение о присутствии сенсибилизации к антигенам данного микроорганизма, что является еще одним доводом за афтоз Сеттона.
Итак, при учете большого количества клинических форм заболевания и похожих вариантов поражения слизистой ротовой полости, мы можем расценивать наблюдаемый ХРАС как совокупность различных по этиологическому фактору патологий, и вирус Эпштейна – Барра как одну из таких причин. И в современных условиях использование методов диагностики позволяет достаточно точно установить происхождение данного варианта этого заболевания и назначить лечение.
- Автор: Алексей Кусенко
- Распечатать
Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.
Оцените статью:
Источник
В статье описывается клинический случай тяжелой формы хронического рецидивирующего афтозного стоматита (ХРАС) у 10-летней девочки с хронической активной Эпштейна – Барр-вирусной инфекцией (ЭБВИ). Противовирусная терапия позволила достичь длительной ремиссии ХРАС у наблюдаемого пациента. Обсуждается возможность этиопатогенетической связи этих двух патологических процессов.
Aphthosis Sutton and Epstein – Barr-virus infection
This article describes a clinical case of a severe form of chronic relapsing aphthous stomatitis (CRAS) in 10-year-old girl with chronic active Epstein-Barr-virus infection (EBVI). Antiviral therapy has achieved prolonged remission observed in CRAS patient. It is discuss the possibility etiopathogenetic connection between these two pathological processes.
Рецидивирующий афтозный стоматит — хроническое воспалительное заболевание слизистой полости рта, протекающее с обострениями и характеризующееся периодическим появлением афт (язв) [1]. К числу причин, способных вызвать афтозный стоматит, относят энтеро- и аденовирусы, вирусы простого герпеса, кори и гриппа, L-формы стрептококка и т.п. Как правило, афтозный стоматит — процесс острый. Тем не менее в ряде случаев он может протекать хронически и даже входить в состав основного симптомокомплекса ряда системных заболеваний, таких, к примеру, как синдром Маршалла, большой афтоз Турена, гранулематоз Вегенера, синдром Бехчета и т.д. Именно в подобных ситуациях он и рассматривается как уже упомянутый хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС).
ХРАС традиционно описывают у детей старше 4 лет. Существует три клинические формы заболевания, различающиеся по глубине формирования афт, их числу и исходу. Наиболее тяжелая из этих форм — афтоз или афтозный стоматит Сеттона. Первое описание заболевания в 1911 г. сделал Richard L. Sutton. Описываемый процесс был достаточно тяжелым, язвенный процесс глубоким, а очаги поражения локализовались вокруг малых слюнных желез. Исход заживления язв в наблюдаемом случае — рубцы на слизистой. Поэтому он и предложил назвать его periadenitis mucosa neсrotica recurrens[2].
Частота рецидивов болезни при ХРАС, в том числе и при афтозе Сеттона, варьирует в широких пределах: от нескольких дней до нескольких месяцев. Высыпания локализуются на слизистой щек, губ, кончике и боковых поверхностях языка и др. На протяжении первых 3 лет стоматит протекает достаточно легко. В дальнейшем процесс рецидивирует, тяжесть его усугубляется. Патогенез афтоза Сеттона окончательно не ясен [1, 3, 4], процесс считается полиэтиологичным. Он генетически детерминирован: достаточно четко прослеживается факт формирования ХРАС в нескольких поколениях. В структуре причин, как уже указывалось выше, могут быть и возбудители отдельных инфекционных процессов, проявляющих свою активность на фоне сниженной напряженности (по той или иной причине) врожденного и адаптивного иммунитета. Изменяется количество и видовой состав резидентной микрофлоры слизистой, увеличивается количество микробных ассоциаций в полости рта, повышается их вирулентность. Формируется, как считается, перекрестная иммунная реакция на антигены разных видов стрептококка (Str. mutans, sanguis, salivarius, mitis), имеющих антигенное сходство с клетками слизистой. На фоне иммунной дисфункции бактериальная сенсибилизация «включает» цепь реакций немедленного и замедленного типов, способствующих, в том числе, и рецидиву болезни [3]. По-видимому, каскад иммунных реакций лежит в основе формирования и поддержания активности патологического процесса [1, 3, 4]. Такова традиционная трактовка патогенетических механизмов болезни.
Как известно, вирусы семейства Herpesviridae формируют самый большой спектр хронических инфекционных процессов, активно вовлекая в их развитие клетки иммунной системы [5-11]. Безусловным «лидером» в этом отношении является вирус Эпштейна – Барр (ЭБВ) [6, 12]. Способность к пожизненной персистенции и активной репликации делают этот вирус ответственным за развитие целого ряда так называемых вирус-ассоциированных неинфекционных заболеваний, протекающих с поражением эпителиальной и лимфоидной тканей [7, 9, 10]. Не исключена связь ЭБВ-инфекции с ХРАС.
Под нашим наблюдением с начала 2011 года находится больная К., 10 лет.
Обратилась с жалобами на частые, с интервалом в 2-3 недели обострения афтозного стоматита. В последний год заболевание повторно рецидивировало, местные проявления приобрели характер резко болезненного язвенного процесса, сопровождающегося утомляемостью, снижением работоспособности, болезненностью увеличенных лимфоузлов шеи. Родители и сестры девочки здоровы. Аллергологический анамнез ребенка без особенностей. В 2009 году перенесла скарлатину, ранее — нечастые респираторные вирусные инфекции.
Анамнез заболевания.В течение последних 4 лет страдает рецидивирующим афтозным стоматитом. В период обострения формирующиеся эрозии достаточно быстро увеличиваются в диаметре, сливаясь друг с другом, образуют глубокие болезненные язвы с полициклическими контурами. Процесс протекает на фоне аденопатии шейных лимфоузлов, выраженной слабости и утомляемости. В последний эпизод получала в качестве лечения амиксин, ацикловир per os в возрастной дозировке, полиоксидоний per rectum, тантум-верде. Эффект от лечения был незначительный. В январе 2011 года обратилась в Консультативно-диагностический центр РКИБ г. Казани. При осмотре на слизистой правой щеки обнаружены мелкие единичные эрозии, ограниченные венчиком гиперемии; на слизистой нижней губы — множественные глубокие язвы диаметром до 1,5 см, резко болезненные. Переднешейные лимфоузлы увеличены до 1,5 см, множественные, болезненные.
При обследовании: общий и биохимический анализы крови без отклонений, общий анализ мочи без патологии. Методом ИФА в крови выявлены антитела класса IgG к капсидному и раннему антигенам вируса Эпштейна – Барр (маркеры репликации), антитела класса IgM при этом отсутствовали. IgG и IgM к антигенам вируса простого герпеса и цитомегаловируса не обнаружены. Методом ПЦР в соскобе с пораженных участков слизистой рта обнаружена ДНК вируса Эпштейна — Барр. ДНК вирусов простого герпеса 1–2-го типов и цитомегаловируса не выявлены. В крови ДНК (методом ПЦР) вышеперечисленных вирусов также не обнаружено.
Посев со слизистой зева на микрофлору (15.02.2011г). Выделены: Streptococcus viridans — 107;Candida albicans — 105 КОЕ. Биопсия слизистой ротовой полости — множественные участки язвенных поверхностей с некрозом и грануляциями на фоне лейкоплакии. Посев крови на стерильность — роста микрофлоры не выявлено (28.01.2011; 14.03.2011). В крови ревматоидный фактор и антинейтрофильные цитоплазматические антитела не обнаружены (исследование проводилось трехкратно в динамике). Уровень АСЛ-О в динамике: 28.01.2011 — 200 МЕ/мл; 22.02.2011 — 300 МЕ/мл; 14.03.2011 — 600 МЕ/мл. В марте 2011 года пациентка получала в стационаре антибактериальную терапию цефотаксимом в/м ввиду ухудшения самочувствия и повышения температуры тела до фебрильных цифр. После проведенной терапии уровень АСЛ-О снизился до 10 МЕ/мл.
В феврале 2011 года при исследовании кала были обнаружены цисты лямблий до 25 в поле зрения. Тест на непереносимость глиадина отрицательный. Ребенок консультирован иммунологом, иммунограмма выявила снижение активности фагоцитарного звена, функциональную недостаточность Т-лимфоцитов. Обследование в гастроэнтерологическом отделении ДРКБ (Казань): дискинезия желчевыводящих путей, хронический эритематозный гастродуоденит, фаза обострения.
Получала терапию: фамцикловир по 250 мг 2 раза в сутки в течение 35 дней под контролем уровня мочевины, креатинина, функциональных проб печени; местно: алломедин-гель; лечение лямблиоза: желчегонная терапия, нифурател в возрастной дозировке, ферментные препараты, пробиотики, десенсибилизирующие средства.
Оценка эффективности терапии проведена через 2 недели: язвы стали поверхностными и уменьшились в диаметре, уменьшились лимфоузлы, исчезла их болезненность, меньшей стала и общая утомляемость ребенка. Результат ПЦР на наличие ДНК ВЭБ в соскобе из пораженных участков — сомнительный. Спустя еще 2 недели — слизистая полости рта очистилась; результат ПЦР на наличие ДНК ВЭБ в соскобе со слизистой ротовой полости — отрицательный; методом ИФА антитела класса IgG к раннему антигену ВЭБ не обнаружены.
Таким образом, подавление репликации ВЭБ способствовало «выходу» ребенка в последующую ремиссию сроком в 2 месяца, разрешению клинической симптоматики. В середине апреля 2011 года вновь рецидив: на слизистой полости рта появились две поверхностные эрозии (вариант афт Микулича). Процесс не перешел в стадию образования язв, не отмечалось столь характерной для подобных ситуаций выраженной утомляемости, увеличения шейных лимфоузлов. При обследовании были обнаружены антитела класса IgG к раннему и антитела класса IgМ к капсидному антигенам ВЭБ не обнаружены, антитела класса IgG к ядерному антигену ВЭБ положительны (лабораторные признаки латентной ЭБВИ).
Лечение фамцикловиром повторено. В результате — эрозии эпителизировались без образования рубца (на месте предыдущего процесса сформировался нежный атрофический рубчик). Последняя ремиссия продолжается 4 месяца.
Таким образом, проведенное наблюдение позволяет отнести одну из наиболее тяжелых форм ХРАС, афтоз Сеттона, к числу вирус-ассоциированных заболеваний. Об этом свидетельствуют и обнаружение ДНК вируса Эпштейна — Барр в содержимом афты, и последующее обнаружение антител к ядерному антигену возбудителя в крови больной. Мы не склонны рассматривать этот вирус в качестве основной или единственной причины этого процесса. Для этого, конечно же, недостаточно одного наблюдения, да и многочисленные исследования по этому вопросу традиционно указывают на полиэтиологичность наблюдаемой нами болезни. Тем не менее активность инфекционного процесса с лизисом эпителия — типичный признак реактивации хронической ЭБВ-инфекции. О том, что обнаружение ДНК ЭБВ в язве не случайная находка, свидетельствует также эффект противовирусной терапии. Если учесть, что ингибитор тимидинкиназы (фамцикловир) проявляет свою активность только в случаях репликации возбудителя (активизации хронической инфекции), то логика развития событий, как нам кажется, становится еще более убедительной. В доступной литературе мы не встретили упоминаний о связи этих двух заболеваний (афтоза Сеттона и ЭБВ-инфекции).
Справедливости ради следует указать еще на один, дискутабельный в данном случае, момент. Принципиально возможен и несколько иной сценарий развития наблюдаемой патологии: наш клинический случай — не что иное, как достаточно редкая, язвенная форма волосистой лейкоплакии слизистых, ранее описанная при этой инфекции. Это подтверждает и морфология пораженной слизистой (!). В то же время множественность поражения, лимфаденопатия, яркая субъективная симптоматика и периодические рецидивы болезни — диагностические признаки, характерные именно для афтоза Сеттона (а не для изолированного варианта лейкоплакии). Не следует также забывать и о третьей составляющей в этиологии воспалительного процесса — стрептококковой инфекции (СтИ). Высокие титры АСЛ-О (как известно, «золотого стандарта» диагностики СтИ) в остром периоде болезни не позволяют исключить сенсибилизации к антигенам этого микроорганизма. А это уже очень серьезный довод в пользу афтоза Сеттона.
Так или иначе, разнообразие клинических форм и сходные описания морфологических вариантов поражения слизистой позволяют рассматривать наблюдаемое нами явление как сочетанное течение близких по этиологии заболеваний, а ЭБВ — как еще одну причину такого варианта рецидивирующего афтозного поражения слизистой полости рта, в частности, стоматита Сеттона. Использование современных диагностических приемов дает возможность достаточно оперативно сориентироваться в происхождении такого рода упорного в терапевтическом отношении хронического заболевания и попытаться оказать помощь. Комплекс антибактериальной и противовирусной терапии в нашем случае обеспечил эффективное разрешение рецидива болезни и «вывел» пациента в достаточно продолжительную ремиссию.
В.А. Анохин, Г.Р. Фаткуллина, Л.Б. Акчурина, Р.И. Азюкова
Казанский государственный медицинский университет
Анохин Владимир Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекций
Литература:
1. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Панфилова Е.Л., Вахрушина Е.В. Рецидивирующий афтозный стоматит — этиология, патогенез (часть 1) // Стоматология, 2010. — № 1. — С. 71-74.
2. Steffen, Charles MD; Thomas, David MD, MC. The Man Behind the Eponyms: Richard L Sutton: Periadenitis Mucosa Necrotica Recurrens (Sutton’s Ulcer) and Leukoderma Acquisitum Centrifugum-Sutton’s (Halo) Nevus // American Journal of Dermatopathology. — August 2003. — Volume 25. — Issue 4. — P. 349-354.
3. Абашидзе Н.О., Хардзейшвили О.М., Ивериели М.Б. и др. Иммуноморфологические аспекты диагностики стоматита Сеттона // Аллергология и иммунология, 2010. — Т. 2, № 2. — С. 195-198.
4. Чернышева Н.Д., Бушуева Т.В., Ронь Г.И., Сафиуллина И.И. Состояние топического иммунитета при хроническом афтозном стоматите // Стоматология, 2009. — № 5 (59). — С. 71-73.
5. Канн Н.Ю. Значение персистирующей герпесвирусной инфекции в формировании вторичного иммунодефицита у часто болеющих детей Детские инфекции 2008; 2: 64-6.
6. Бабаченко И.В., Левина А.С., Седенко О.В. и др. Возрастные особенности и оптимизация диагностики хронических герпесвирусных инфекций у часто болеющих детей. Детские инфекции 2010; 3: 7-10.
7. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Говорун В.М., Ильина Е.Н. Роль вируса Эпштейна-Барр в развитии синдрома хронической усталости и иммунной дисфункции. Internal J. Of Immunorheabilitation 2000; 1: 102-111.
8. Харламова Ф.С., Егорова Н.Ю., Гусева Л.Н. и др. Вирусы семейства герпеса и иммунитет. Детские инфекции 2006: 5 (3): 3-10.
9. Schooley R.T. Epstein — Barr virus (Infectious Mononucleosis). Principles and Practis of Infectious Diseases. — Churchill Livingstone, Inc, 2000: 1599-1613.
10. David N. Fisman. Hemophagocytic Syndromes and Infection. Emerging Infection Diseases November-December 2000; Vol. 6, No 6: 601-608
11. Железникова Г.Ф., Васякина Л.И., Монахова Н.Е. и др. Апоптоз и иммунный ответ у детей, переносящих острый инфекционный мононуклеоз. Иммунология, аллергология, инфектология 2000; 4: 87-94.
12. Дрыганова М.Б., Мартынова Г.П., Куртасова Л.М. Оценка эффективности иммунотерапии инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна — Барр, у детей с учетом индивидуальной клеточной чувствительности к интерферону-α2. Инфекционные болезни, 2011. — Т. 9, № 2. — С. 93-96.
Источник
