Стоматит у онкологических больных лечение

В процессе проведения противоопухолевого лечения могут возникать различные побочные эффекты со стороны полости рта и глотки. Это происходит вследствие прямого повреждающего действия на нормальные ткани в процессе лечения, расположенные в этой области. Наиболее часто это происходит на фоне проведения системного лекарственного лечения, например химиотерапии или таргетной терапии.

Поврежденные ткани могут становиться «входными воротами» для инфекции, наиболее часто бактериальной или грибковой, которая может усиливать местные проявления стоматита, вызывая боль и воспаление. Вероятно развитие и других нежелательных эффектов в этой области. Так, например, проведение химиотерапии и лучевой терапии на область головы и шеи может повреждать слюнные железы, нормальную слизистую оболочку полости рта, следствием чего становится сухость во рту и затруднения при жевании и проглатывании пищи. Примерами побочных эффектов, возникающих со стороны полости рта являются следующие нежелательные явления (в скобках указаны медицинские термины):

• изменения вкусовых ощущений (дисгевзия) и обоняния (восприятия запахов) – привычные запахи и вкусы, которые нравились ранее, на фоне противоопухолевого лечения могут вдруг показаться незнакомыми или даже неприятными. В более тяжелых случаях возможна полная утрата восприятия вкуса и запахов, что может оказывать негативное влияние на качество жизни;
• сухость во рту (ксеростомия), которая является следствием упомянутого выше повреждения клеток слюнных желез. Нарушение их нормальной работы способно вызывать субъективно неприятное ощущение сухости в ротовой полости и, так как выработка слюны играет важную роль в процессе проглатывания пищи, затруднять процесс питания. Например, могут возникать сложности при проглатывании твердой или сухой пищи;
• повышение чувствительности зубов и десен к воздействию тепла и/или холода, а также прогрессирование кариозного процесса — рост полостей в зубах, которые нарушают их нормальную структуру и могут приводить к болезненности при жевании и развитию типичных осложнений кариеса (пульпит, гингивит и т.д.);
• появление язвочек в полости рта, ощущение болезненности и припухлости в этих областях. Развитие подобного процесса обозначается термином «стоматит» или «оральный мукозит», который является частым осложнением многих видов противоопухолевого лечения. Частота развития подобных осложнений зависит от проводимого лечения (подробнее про стоматит и его лечение см. ниже).

В наиболее тяжелых случаях развитие вышеуказанных проблем может привести к развитию таких осложнений, как недостаток питания (мальнутриция), выраженное снижение веса, обезвоживание (дегидратация). Помимо неприятных ощущений, инфекционные осложнения, возникающие на фоне стоматита, резко затрудняют процесс проведения противоопухолевого лечения, они могут потребовать его задержек или вызвать необходимость снизить дозы используемых препаратов, что потенциально может снизить эффективность терапии. В некоторых случаях тяжелый стоматит делает невозможным продолжение лечения.

Если Вы отметили появлении язвочек в полости рта, в том числе безболезненных, а также эпизод подъема температуры до 38,0 0С и выше, если данные осложнения нарушают Ваш сон, мешают нормальному питанию и приему жидкости – немедленно сообщите Вашему лечащему врачу!

Перед началом лечения

Как и в случае многих заболеваний, развитие осложнений в полости рта проще предотвратить, чем вылечить. Если осложнения уже развились, чем раньше будут приняты необходимые меры, тем меньше вероятность того, что они будут нарастать и перейдут в тяжелую форму. Существуют различные методы, направленные на профилактику и лечение осложнений со стороны полости рта.

Посетите стоматолога и убедитесь, что у Вас нет очагов хронической инфекции в полости рта, например таких, как кариозные зубы, хронический парадонтит, а также недолеченных зубов, например, «обломков» нуждающихся в удалении или протезировании и т.д. Сообщите Вашему стоматологу, что Вам планируется проведение противоопухолевого лечения, вероятно, он сможет дать Вам ценные рекомендации по гигиене полости рта.

С другой стороны, очень важно понимать, что проведение стоматологического лечения не должно задерживать проведение противоопухолевой терапии, так как это может снизить её эффективность. Обсудите с Вашим лечащим врачом необходимый объем стоматологических вмешательств в Вашем индивидуальном случае.

Стоматит и болезненность при глотании

Как было сказано выше, стоматит это характерное осложнение многих видов противоопухолевого лечения, который характеризуется появлением единичных или множественных язвочек в полости рта, на деснах и/или на языке, задней стенке глотки и т.д. Они могут быть безболезненными или доставлять значительные неприятные ощущения, вплоть до острой боли, требующей сильных анальгетиков, делающей невозможной прием пищи через рот. Их внешний вид и размеры могут варьировать от точечных изменений до крупных язв, кровоточащих или покрытых беловатым налетом.

Стоматит отмечается не у всех пациентов, его выраженность может сильно варьировать и зависеть от проводимого лечения. Как правило, развитие стоматита происходит на 7-10 день с момента начала противоопухолевого лечения, но возможно и его более раннее появление. В большинстве случаев, при соблюдении нижеперечисленных правил, он не доставляет значительного дискомфорта больному и, в случае отсутствия инфекционных осложнений, проходит самостоятельно и бесследно заживает в течение 2-4 недель.

Советы по профилактике развития стоматита

• Ежедневно проверяйте состояние полости рта, чистите зубы и полощите рот. По крайней мере, один раз в сутки осматривайте ротовую полость на предмет образования язвочек или пятнышек, покрытых беловатым налетом. В случае появления каких-либо необычных изменений – сообщите Вашему врачу.
• Полезным может оказаться ежедневное полоскание рта теплой водой, раствором пищевой соды;
• Бережно, но тщательно ухаживайте за зубами, деснами и языком. Чистите зубы после каждого приема пищи и перед сном;
• Используйте только мягкую зубную щетку, так как это сведет к минимуму травматизацию десен и слизистой оболочки полости рта в процессе чистки зубов;
• Старайтесь без лишней необходимости не использовать зубочистки, так как они могут травмировать десны, предпочтительно использование зубной нити;
• Избегайте употребления в пищу продуктов, которые могут вызывать раздражение слизистой оболочки полости рта. К таким продуктам относится острая, соленая пища, разнообразные соленья, квашенная капуста, кислые фрукты, особенно ананасы, цитрусовые, гранаты, овощи (например, редиска), а также алкогольные напитки и горячие (сильно разогретые) блюда.
• Избегайте курения и жевания табачных продуктов. Отказ от курения до начала лечения позволяет значительно снизить риск развития осложнений со стороны полости рта.

Лечение стоматита

При развитии стоматита старайтесь употреблять в пищу такие продукты и блюда, которые не доставляют Вам дискомфорта при жевании и глотании, например, имеющие мягкую консистенцию, достаточно влажные. В «суховатые» блюда можно добавлять соусы для того, чтобы сделать их более влажными. При помощи блендера можно изготавливать молочные коктейли и шейки, а также измельчать пищу до комфортной консистенции.

Частое полоскание рта — ‘один из наиболее важных и эффективных методов профилактики и лечения стоматита. Для полоскания можно применять практически любые растворы, не раздражающие слизистую оболочку полости рта. Недопустимо использование кислых растворов, например, содержащих уксус или лимонный сок. Наиболее часто для полоскания рта используется физиологический раствор (0,9%, т.е. 9 г поваренной соли на 1 л чистой питьевой воды), раствор пищевой соды схожей концентрации, с целью дополнительного обезболивания в них можно добавлять местные анестетики (лидокаин, новокаин), дифенгидрамин (димедрол) и т.д. Такие растворы целесообразно чередовать с местными антисептиками, например, хлоргексидином.

Заранее попросите у своего лечащего врача рецепты приготовления растворов для полоскания рта на случай появления язвочек в полости рта, в том числе – болезненных и мешающих приему пищи.

В случае появления выраженной болезненности и неэффективности местных средств обезболивания применяются обезболивающие препараты, оказывающие системное действие, например, такие же, как применяются при головной или зубной боли. Лучше использовать те препараты, к которым вы привыкли. В тяжелых случаях используют опиоидные анальгетики.

Применение противовоспалительных препаратов, подавляющих активность циклооксигеназы-1, например, аспирина, ибупрофена, диклофенака, кеторолока и кетопрофена противопоказано в случае наличия выраженной тромбоцитопении.

Появление сухости во рту

Чаще пейте, старайтесь употреблять как можно больше жидкости, это обеспечивает дополнительное увлажнение полости рта, кроме того, сухость во рту способствует прогрессированию кариеса и инфекций в ротовой полости. Всегда держите при себе емкость с жидкостью, чтобы обеспечить себе легкий доступ к питьевой воде. Полезным может оказаться рассасывание ледяных ломтиков («чипсов»), использование жевательной резинки и леденцов без сахара, увлажняющих бальзамов для губ.

При изменениях и нарушениях вкусовой чувствительности

Хотя это осложнение и не представляет собой опасности для здоровья пациента, оно способно причинять значительный дискомфорт и выраженно снижать качество жизни в процессе проведения противоопухолевой терапии. Возможны изменения восприятия сладкого, кислого и горького вкусов, а также появление неприятного «химического» или «металлического» привкуса во рту. Полезным может оказаться попробовать употребление в пищу разных продуктов с целью подобрать те, которые больше всего Вам нравятся в новой ситуации. Следующие советы также могут помочь справится с этой неприятной ситуацией:

• Если пища кажется Вам пресной (безвкусной) попробуйте добавлять к ней различные соусы и специи. Импровизируйте! Подберите тот вкус, который Вам понравится;
• Зачастую, привычное красное мясо, например свинина или говядина, может начать вызывать отвращение и казаться непривычной на вкус. В этом случае попробуйте заменить их в своем рационе на другие продукты с высоким содержанием белка, например, мясом домашней птицы (курица, индейка), творогом, яйцами, рыбой и/или другими продуктами;
• Использование подсластителей может помочь, если еда кажется слишком соленой, горькой или кислой;
• При появлении металлического привкуса пищи попробуйте отказаться от использования металлической и металлизированной посуды и приборов, особенно ножей. Полезно использование керамических ножей.

Осложнения со стороны зубов, возникающие в процессе противоопухолевого лечения

Если до начала терапии не было выполнено лечения имеющихся хронических заболеваний полости рта, это может привести к их обострению в процессе лечения. В случае их возникновения свяжитесь в Вашим лечащим врачом и спросите его о возможных противопоказаниях к проведению стоматологического лечения. Необходимо также выполнение общего (клинического) анализа крови, так как снижение количества нейтрофилов может привести к повышению риска развития инфекции в процессе стоматологического вмешательства, а снижение количества тромбоцитов увеличивать риск развития кровотечения. Необходимость стоматологических вмешательств необходимо оценивать с учетом клинической картины основного заболевания, состояния ротовой полости и показателей анализа крови.

Необходимо учитывать, что на фоне применения некоторых противоопухолевых препаратов, таких, как алкалоиды барвинка (винкристин, винбластин), талидомид, леналидомид возможно возникновение симптомов, характеризующихся острой зубной болью, похожих на острый пульпит и другие стоматологические заболевания. Это происходит вследствие их прямого раздражающего действия на чувствительные нервные волокна. В этих случаях необходимо проведение тщательного обследования, направленного на установление причины зубной боли.

Возникновение острой зубной боли, расшатывания зубов возможно на фоне применения препаратов, направленных на поддержание нормального состояния костной ткани, таких, как бисфосфосфонаты (золедроновая кислота, ибандроновая кислота, алендроновая кислота) или деносумаб (Эксджива, Пролиа) может быть симптомом опасного осложнения – остеонекроза челюсти. Немедленно сообщите об этих симптомах своему лечащему врачу в случае их возникновения и, особенно, усиления!

Все виды стоматита у онкобольных характеризуются
болезнен­ностью, особенно при тяжелых формах. Боль от слабой до умерен­ной
обычно лечат полосканием полости рта растворами, содержа­щими анестетики или
анальгетики, в сочетании с пероральным приемом анальгетиков или без них.
Сильная боль при стоматите купируется на­значением опиоидных анальгетиков; при
невозможности перорального приема морфин назначается парентерально.

В процессе лечения стоматита у
онкобольных целесообразно применение некоторых местных анестетиков и
анальгетиков разных фарма­кологических групп, в разных лекарственных формах. Из
мест­ных анестетиков: лидокаин (ксилокаин) в виде 2% гелевого рас­твора по 15
мл 4 раза в неделю (полоскать и сплевывать) или в ви­де 10% спрея; бензокаин —
20% раствор, по 10—15 мл каждые 4 часа (полоскать и сплевывать), в виде геля
применять с мягким массажем через каждые 4—6 часов; диклонин — 0,5 или 1% рас­твор,
по 15 мл каждые 4 часа (полоскать и сплевывать), в виде ге­ля применять с
мягким массажем через каждые 4—6 часов; 0,5% раствор кокаина, по 10 мл каждые 4
часа (полоскать и сплевы­вать). Из нестероидных противовоспалительных
препаратов: 0,15% раствор бензидамина (Диффлам) по 15 мл каждые 4 часа (полоскать
и сплевывать), а также в виде мази; салицилаты; дифенгидрамин (эликсир
дифенгидрамина и каопектат в равных частях) по 15—30 мл раствора каждые 2—4
часа (полоскать и сплевывать); или эликсир дифенгидрамина с антацидом (гидро­ксид
аллюминия) и гелем лигнокаина в равных частях — по 15— 30 мл раствора каждые
2—4 часа (полоскать и сплевывать). Про­должительность эффекта от полосканий
растворами перечислен­ных препаратов составляет от 30 до 60 минут, причем
пациентам рекомендуется не принимать пищу в эти периоды. Чрезмерное применение
лигнокаина или его повышенное всасывание на изъязвленной слизистой может
вызывать побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Дифенгидрамин
в соче­тании с каопектатом или антацидным препаратом, считается, ук­репляет
слизистую ротовой полости.

Активное лечение стоматита у
онкобольных.

Основное в лечении стоматита —
это регулярное по­лоскание полости рта для удаления инородных тел (крошек.) и
поддержания слизистой в увлажненном состоянии. Следует из­бегать полосканий
растворами, содержащими спирт или фенол, так как они способны провоцировать
болевые ощущения и более глубокие повреждения слизистой. Самое простое и
доступное средство для санационного полоскания — это обычный солевой раствор,
который может быть приготовлен путем разведения од­ной чайной ложки соли в
одном литре теплой воды. Если в рото­вой полости образуются корочки,
применяются другие полоска­ния (содо-солевой раствор; раствор перекиси
водорода). Содо-солевой раствор готовится разведением одной чайной ложки соды и
одной чайной ложки соли в одной литре воды. Раствор перекиси водорода
эффективен для лечения стоматита у онкобольных, но он способен вызывать
образование большого количества пены и не может применяться для проведе­ния
туалета полости рта у пациентов с угнетением сознания или со сниженным рвотным
рефлексом. Возможно применение более приятных по органолептическим свойствам
препаратов, напри­мер, раствор пербората натрия. У ослабленных пациентов для
туа­лета ротовой полости применяются изготовленные промышлен­ным методом,
мягкие, смоченные соответствующими препарата­ми (антисептик, анальгетик,
очищающее вещество) тампоны, ко­торые апплицируются на полчаса/час несколько
раз в день. Это может помочь в решении проблемы частых полосканий полости рта и
прицельной доставки необходимого лекарства к нужному месту.

Лечение инфекции при стоматите у
онкобольных. Когда известен возбудитель инфекции, проводится специфическая
антибактериальная терапия. Если воз­будитель неизвестен, то рекомендуется
полоскание раствором повидона-иодина, так как он активен против бактерий,
грибов и ви­русов. Кандидоз может лечиться рядом препаратов местного дей­ствия,
а в особо тяжелых случаях внутрь назначают кетоконазол или флюконазол.
Антибиотики для лечения бактериальной ин­фекции при стоматите у онкобольных
подбираются на основе результатов бактериологического исследования, но они
обязательно должны быть активны в отно­шении грам-отрицательных
микроорганизмов, которые чаще всего бывают причиной стоматитов. Иногда при
тяжелой форме стоматита пациентам рутинно назначают метронидазол. Герпе­тические
высыпания на губах лечатся местным применением идоксуридина, ацикловира или
повидон-иодина; они наиболее эффективны при частом применении (1—2 раза в час)
во время продромы. Герпетический гингивостоматит лечится местным применением
повидон-иодина и системным назначением ацикло­вира, перорально или парентерально.
При афтозных изъязвлениях могут помочь полоскания растворами, содержащими
хлоргексидин или тетрациклин, и местные аппликации с лидокаиновым или
бензокаиновым гелем. Местные аппликации с триамсинолоном или гидрокортизоном
могут помочь, если применять их в продро­мальной фазе.

Терминальный уход при стоматите у
онкобольных. Для поддержания длительного комфорт­ного состояния в ротовой
полости важна непрерывность ухода. При интенсивной боли оптимально применение
опиоидных анальгетиков. Системное назначение антибиотиков неприемле­мо; может
быть продолжено местное лечение, если это не причи­няет пациенту дополнительных
неудобств и приносит облегчение боли.