Чем лечить кашель после лучевой терапии

При облучении опухоли всегда повреждается часть нормальных тканей, попадающих в зону облучения, что приводит к развитию побочных эффектов.

Классификация лучевых повреждений

Различают острые и поздние лучевые повреждения, которые, как правило, возникают в области планируемого объема.

Острые повреждения, или, как их еще называют, ранние реакции, проявляются в процессе лучевой терапии (ЛТ) или в ближайшие 3 месяца после ее окончания. Первые их клинические признаки начинаются на дозах 20-40 Гр, усиливаются к концу лечения, причиняют больному определенные неудобства, хорошо определяются визуально (изменения кожи, слизистых, доступных для осмотра) или при клинических исследованиях (эндоскопические методы).

При облучении фотонами на ускорителях реакции могут проявляться только после окончания курса, о чем следует информировать больных и наблюдающих за ними врачей.

Ранние изменения I-III степени по международной классификации (RTOG/EORTC) полностью разрешаются за 10-15 дней, и только при IV степени (лучевая язва, некроз) требуется активное и более длительное лечение. Реакции IV степени могут перейти в хронические, поздние лучевые повреждения.

Ниже представлена классификация повреждений 1995 г., опубликованная RTOG и EORTC. В ней даны раздельно степени острых и поздних эффектов, и мы представили реакции, которые в основном наблюдаются при лечении рака легкого и головного мозга.

Лучевые повреждения кожи неизбежно возникают при радикальном облучении, когда используются одно статическое или два встречных поля, что является значительной проблемой для выполнения всего курса облучения без перерыва.

Ранние лучевые повреждения кожи:

• фолликулярная (точечная) легкая эритема, эпиляция, сухой дерматит, уменьшение потливости;
• нежная или яркая эритема, очаговый влажный дерматит, умеренный отек;
• сливной влажный дерматит, превышающий раз мер поля, выраженный отек;
• изъязвление, геморрагии, некроз.

Комбинированное использование облучения и системной химиотерапии (XT) с такими препаратами, как доксорубицин, дактиномицин (актиномицин D), блеомицин, гидроксикарбамид, фторурацил, метотрексат, таксотер, усиливает повреждение кожи.

Возможно усиление кожных реакций у больных пожилого и старческого возраста, на участках, где имеются кожные трансплантаты, или в области недавнего хирургического вмешательства. Большое количество антидепрессантов, антимикробных и антипсихотических препаратов может быть причиной фоточувствительных реакций.

Использование радиосенсибилизаторов может быть причиной появления ранних и более тяжелых кожных постлучевых изменений.

Для облученных участков вредны расчесывание, ношение тесной и жесткой одежды, трение мочалкой при мытье, тепловые процедуры, солнечное облучение, сухие и влажные компрессы, смазывание раздражающими веществами.

При всех указанных реакциях кожи отмечается эпиляция, которая может быть временной или постоянной. Если была только эритема (суммарная доза радиации (СОД) 30-35 Гр), волосы отрастают через 2-3 месяца, после сухого и влажного дерматита (40-50 Гр) волосы отрастают неполноценными (редкие, сухие, секущиеся). На сплошных депигментированных рубцах волосы не вырастают.

В зарубежной литературе даются следующие рекомендации по лечению острых повреждений кожи. Области эритемы содержат сухими и хорошо доступными для воздуха. При сухом шелушении и зуде местные агенты должны применяться в первую очередь.

Детская присыпка часто приносит значительное облегчение и должна применяться после каждого сеанса лечения. Витамины А и Д или стероидные мази могут облегчить дискомфорт, ассоциированный с зудом, и фактически ускоряют процесс заживления вследствие их подсушивающего и противовоспалительного эффекта.

Грибковые инфекции, такие как кандидоз, контролируются нистатиновой мазью. При эритеме, сухом дерматите разрешается аккуратно мыть области облучения теплой водой с детским мылом, шампунем.

При лечении влажного дерматита необходимо создать комфорт, предотвратить инфекцию и создать условия для заживления. Шесть факторов способствуют улучшению условий заживления: влажность, оксигенация, чистота, кислая рН, отсутствие местных и общих вредных факторов.

Большинство пациентов испытывают зуд несколько недель во время терапии как результат разрушения сальных желез. Наиболее эффективными средствами являются препараты алоэ, антигистаминные препараты, низкие дозы стероидов и мази на основе вазелина.

Мази на вазелиновой основе служат барьером, который сохраняет влажность, восстанавливает потери кальция и электролитный баланс. Алоэ можно использовать прямо из растения и как фармакологический препарат.

Алоэ имеет бактерицидное, противозудное и противовоспалительное действие. Алоэ-гель смешан в некоторых коммерческих продуктах с D-пантенолом и аллантоином, которые действуют как стимуляторы эпителизации.

Для уменьшения болей, зуда, инфекции в зоне облучения, если они не снимаются местными мероприятиями, следует использовать системные препараты. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), антигистаминные препараты могут быть высокоэффективными. При подтверждении наличия инфекции назначаются антибиотики и противогрибковые препараты.

В России для лечения местных лучевых реакций кожи назначают растительные масла, жирные и питательные кремы (детский, «Люкс», масло шиповника, облепихи, метациловая мазь, солкосериловый крем, масло «Витаон» и др.).

Влияние лучевой терапии на органы и ткани

Ранние лучевые повреждения слизистой оболочки:

• гиперемия, могут быть умеренные боли, не требующие приема анальгетиков;
• очаговый мукозит (радиоэпителиит), серозно-кровянистые изменения, умеренные боли, требующие анальгетиков;
• сливной фибринозный мукозит, выраженные боли, требующие наркотиков;
• изъязвление, геморрагии, некроз.

По локализации ранних лучевых повреждений слизистой оболочки в органах и тканях различают ларингит, эзофагит, трахеит, пульмонит. При характеристике указанных процессов основное внимание уделяется нарушению функции органа или ткани, болевому синдрому, необходимости лечения.

Глотка и пищевод:

• легкая дисфагия, или одинофагия, требующая местных анестетиков или ненаркотических анальгетиков, мягкой диеты;
• умеренная дисфагия, или одинофагия, с использованием наркотических средств, протертой или жидкой диеты;
• тяжелая дисфагия с обезвоживанием и потерей веса более 15 % от начального веса, требуется трубочное питание, внутривенное введение жидкостей;
• полная обструкция, изъязвление, перфорация, свищ.

Гортань:

• легкая или средняя охриплость, кашель, не требующий противокашлевых средств, эритема слизистой;
• устойчивая осиплость, но возможность говорить, боль, отдающая в уши, воспаление горла, очаговый фибринозный экссудат, легкий отек черпаловидного хряща, не требующий наркотиков, кашель, требующий противокашлевых средств;
• шепотная речь, боль в горле, отдающая в уши, требующая наркотиков, сливной фибринозный экссудат, заметный отек черпаловидных хрящей;
• заметная одышка, стридорозное дыхание, кровохарканье, требующие наложения трахеостомы или интубации.

Легкое:

• умеренный кашель или одышка при физической нагрузке;
• постоянный кашель, требующий наркотиков и противокашлевых средств, одышка при минимальном усилии, но отсутствует в покое;
• выраженный кашель, не снимающийся при лечении вышеуказанными препаратами, или одышка в покое, по клиническим и рентгенологическим данным — лучевой пневмонит, может потребоваться вдыхание кислорода или прием стероидов;
• острая дыхательная недостаточность, требующая постоянного вдыхания кислорода, искусственной вентиляции.

Сердце:

• симптомы отсутствуют, но имеются изменения на ЭКГ или перикардиальные изменения, без признаков других сердечных заболеваний;

• имеются симптомы с изменениями на ЭКГ, радиологическое обнаружение застойной сердечной недостаточности или перикардиальной болезни, но специфического лечения не требуется;
• застойная сердечная недостаточность, боли в сердце, перикардиальная болезнь, отвечающие на терапию;
• застойная сердечная недостаточность, боли в сердце, перикардиальная болезнь, аритмия, не отвечающие на нехирургические меры.

Кровь (степени 0,1,2,3,4):

• лейкоциты (х1000): >4,0; 3,0
• тромбоциты (х1000): >100; 75
• нейтрофилы(х1000): >1,9; 1,5
• гемоглобин (грам%): >11;
• гематокрит: >32; 28

Для облегчения болей в глотке или дисфагии можно использовать микстуру, аспирин с глицерином или 2 % вязкий раствор лидокаина. Амитриптилин, амилорид 5 мг + гидрохлоротиазид 50 мг улучшают функции слюнных желез.

Частое полоскание полости рта, глотание обычной или содовой воды, смазывание губ петролиумовым желе, отказ от курения, приема алкоголя, сухой и острой пиши, переход на жидкую, мягкую диету заметно улучшают состояние больных.

В России при радиоэпителиите в полости рта применяют полоскания теплым раствором фурацилина, 1 % раствором метилурациловой эмульсии, отварами трав, проводят обработку слизистой маслом шиповника, облепихи.

Стоит обратить особое внимание на то, что ранние лучевые повреждения слизистых оболочек пищеварительного тракта во всех случаях приводят к нарушению питания, потере веса, слабости. Одной из рекомендаций, призванной уменьшить вредные последствия указанных нарушений, является использование пищевых диет, которые легко усваиваются и не вызывают раздражение слизистых.

Рекомендуется в течение первой недели перейти на 4-5-й диетический стол с приемом пищи 4-5 р/день. Пища должна быть отварной или приготовлена на пару, протертая, исключается жареное, крепко соленое, острое, кислое, а при появлении вздутия живота, поносов — молочные продукты.

Можно принимать вегетарианские супы, на слабом мясном или рыбном бульоне, протертые каши, кисели, паровые блюда из нежирных сортов мяса в виде кнелей, суфле, фрикаделек, котлет, пюре, нежирную отварную рыбу, пшеничный хлеб из высших сортов муки, черствый или в виде сухарей.

Разрешается свежий пресный творог, паровые омлеты из белков. Можно принимать отвары черники, черемухи, шиповника, спелых груш, гранатов, некислых яблок, крепкий чай, какао на воде, черный кофе, из вин — кагор. Потери жидкости при рвоте и диарее должны восполняться, жидкость нужно употреблять между приемами пиши, а не во время еды.

Вместе с жидкостью происходит потеря калия, которая также должна восполняться. Многие продукты богаты минеральными солями (например, апельсиновый сок, картофель, фруктовые нектары, бананы, молоко с низким содержанием лактозы, томатный сок).

Поздние лучевые изменения характерны для медленно обновляющихся и неспособных к обновлению тканей. Поздно реагирующие ткани (спинной мозг, почки) имеют способность к восстановлению, но только в случае малых доз и больших интервалов между фракциями. Со стороны указанных органов не отмечаются повреждения во время облучения.

Проявление лучевых повреждений со временем

Повреждения могут проявиться через несколько месяцев или лет после окончания ЛТ. Серьезность поздних повреждений определяется функциональным строением органа. Например, при поражении даже небольшого участка спинного мозга возникают парезы ниже этого участка. При поражении почек и печени нарушение их функции проявится, когда большая часть органа будет поражена.

Полагают, что основной механизм развития поздних изменений заключается в повреждении сосудов (кровеносных, лимфатических) с последующей вторичной гибелью клеток паренхимы органа. Нарушения лимфатических сосудов проявляются через 9-12 месяцев, кровеносных — чуть позже.

Следствием циркуляторных расстройств является гипоксия тканей, частичная их гибель, развитие фиброза и склероза, которые в свою очередь еще более нарушают микроциркуляцию, создавая замкнутый круг.

Для прогнозирования поздних повреждений используется понятие толерантной (переносимой) дозы (ТД5, ТД50). Цифры обозначают частоту повреждений в процентах (5 или 50 %), а значение толерантной дозы (ТД) — дозы, при которой указанные осложнения могут выявляться.

Толерантность органа не может быть точно предсказана, т.к. имеется много индивидуальных факторов, которые трудно учесть. Это статистическая идея. Степень риска лучевого повреждения должна оцениваться при сравнении со степенью контроля опухоли и возможности смерти от повреждения.

Например, больший риск лучевого повреждения спинного мозга с последующим параличом допустим при лечении опухоли спинного мозга, но не приемлем, если лечится рак легкого. Ниже представлена классификация поздних повреждений (RTOG, EORTC) тканей и органов грудной клетки.

Кожа:

• легкая атрофия, нарушение пигментации, некоторая потеря волос;
• умеренная атрофия и телеангиоэктазии, тотальная потеря волос;
• заметная атрофия, значительные телеангиоэктазии;
• изъязвления.

Подкожная клетчатка:

• легкая индурация (уплотнение), фиброз и потеря подкожного жирового слоя;
• умеренный фиброз, но асимптоматичный; легкое сморщивание, но до 10 % в линейном измерении;
• выраженная индурация и потеря подкожных тканей;
• некроз.

Слизистые оболочки:

• легкая атрофия или сухость;
• умеренная атрофия и телеангиоэктазии;
• заметная атрофия с полной сухостью;
• тяжелые телеангиоэктазии;
• изъязвления.

Пищевод:

• легкий фиброз, легкое затруднение при глотании жидкой пищи, отсутствие боли при глотании;
• больной не ест твердую пищу, питается только полужидкой пищей, возможна дилатация (расширение) пищевода;
• тяжелый фиброз, больной способен проглатывать только жидкую пищу, боль при глотании, требуется дилатация;
• некроз, перфорация, свищ.

Сердце:

• асимптоматичное или легкие симптомы, транзитная инверсия Т-зубца, ST-интервала, синусовая тахикардия более 110 (в покое);
• умеренная стенокардия при нагрузке, умеренный перикардит, нормальный размер сердца. На ЭКГ персистирующий ненормальный Т-зубец и ST-изменения, низкий QRS;
• тяжелая грудная жаба, перикардиальный выпот, констриктивный перикардит, умеренная сердечная недостаточность, расширение сердца, ЭКГ-отклонения;
• тампонада (тяжелая сердечная недостаточность), тяжелый констриктивный перикардит.

Легкие:

• асимптоматичное или легкие симптомы (сухой кашель), небольшие рентгенографические про явления;
• умеренный фиброз с симптомами или пневмонит (тяжелый кашель), лихорадка умеренной степени, неоднородные радиографические проявления;
• тяжелый фиброз с симптомами или пневмонит, «плотные» радиографические проявления;
• тяжелая дыхательная недостаточность (постоянно требуется кислород, вспомогательная вентиляция).

Спинной мозг:

• легкий синдром раздражения (синдром Лермитта);
• выраженный синдром раздражения;
• объективные неврологические находки на уровне или ниже уровня лечения спинного мозга;
• моно-пара-квадриплегия.

Поздние повреждения никогда полностью не восстанавливаются. Если опухоль излечена, можно проводить хирургическое иссечение измененных тканей, при необходимости с пластикой. Во всех остальных случаях лечение симптоматическое.

При лучевой терапии рака легкого самым частым осложнением являются повреждения легочной ткани, которые клинически проявляются, как правило, после окончания лечения и заметно ухудшают качество жизни больного.

В.A. Горбунова, А.Ф. Маренич, 3.П. Михина, О.В. Извекова

Опубликовал Константин Моканов