Диф диагностика кашля у детей

Кашель является защитным механизмом очищения бронхов, трахеи. Его возникновение обуславливается воздействием на «быстрые», либо ирритативные рецепторы химических или механических раздражителей, а также на «медленные» С-рецепторы, которые представляют собой медиаторы воспаления.

Редкие кашлевые толчки являются физиологичными, они удаляют скопление слизи из гортани. У здоровых детей организм «откашливает» 10–15 раз за день, чаще по утрам. Это не является поводом для беспокойства родителей.

В дифференциальной диагностике кашля стоит различать его временные характеристики. Различают остро возникший кашель, затяжной кашель, который длится более трех недель, рецидивирующий кашель, возникающий периодически, а также продолжительный кашель.

Остро возникший кашель

возникает при остром вирусном катаре верхних дыхательных путей и при воспалении в гортани (круп, ларингит), трахее, бронхах и легких. Когда возникает поражение дыхательной трубки, то кашель является сначала сухим и непродуктивным, а потому он не способствует отхождению мокроты и ощущается как навязчивый.

В случае ларингита и трахеита кашель часто приобретает лающий характер. Сухой кашель сопровождается першением в горле при ларингите. Кашель при пневмонии, как правило, бывает влажным (глубоким).

Кашель влажный

характерен для бронхита, толчки которого заканчиваются отхождением мокроты. Он возникает вновь при ее повторном накоплении.

При диагностике острого кашля стоит убедиться в его связи с инфекцией, которая сопровождается повышением температуры и наличием катарального синдрома. У детей с признаками острой респираторно-вирусной инфекции, наблюдается осиплость голоса и затруднение вдоха, которые указывают на поражение гортани, что чревато асфиксией.

Наличие влажных хрипов в обоих легких чаще всего является симптомом бронхита. У детей старшего возраста хрипы крупно- и среднепузырчатые, а у маленьких – мелкопузырчатые, свидетельствующие о бронхиолите.

При признаках ОРЗ, важно исключить пневмонию. В данном случае отсутствуют хрипы в легких, либо они выслушиваются над ограниченным участком легкого. По силе кашля и его характере, нельзя диагностировать этиологию пневмонии. Здесь исключением может быть кашель стокато, который наблюдается при хламидийной пневмонии у новорожденных детей. Такой кашель, как правило, «сухой», отрывистый и звонкий, он следует приступами и сопровождается тахипноэ, без лихорадочной реакции.

Кашель спастический

характерен для бронхиальной астмы. Также он наблюдается у детей в первые годы жизни при остром обструктивном бронхите, либо бронхиолите. В этом случае хрипы часто сопровождаются удлинением выдоха, что указывает на бронхиальную обструкцию. Обычно спастический малопродуктивен и навязчив, с свистящим обертоном в конце.

Если у ребенка кашель появился внезапно, без признаков ОРВИ, то стоит исключить наличие инородного тела в дыхательных путях, особенно у детей, ранее не имевших спастического кашля. Для такого кашля характерным является приступ коклюшеподобного кашля, который навязчив, но без репризов.

Такой кашель непродолжителен, поскольку продвижение инородного тела в мелкие бронхи его прекращает. Обычно инородное тело сопровождается вздутием одного легкого. В этом случае показана бронхоскопия.

Кашель затяжной

продолжительностью более 2 недель, часто наблюдается у детей, перенесших острый бронхит. Обычно он связан даже не с воспалительным процессом, а с постинфекционной гиперпродукцией мокроты. В расшифровке подобного кашля важно принимать во внимание возраста ребенка.

К примеру, у детей грудного возраста после обструктивного бронхита при сохранении гиперсекреции слизи при учащении кашля, возникает редкий влажный кашель, который длится 4 недели и более. Такой кашель имеет отличительную особенность — наличие «хрипотцы», исчезающей после кашля и возникающей снова по мере накопления мокроты.

У грудных детей из трахеи и гортани мокрота выводится редкими кашлевыми толчками, когда почти перекрыт просвет бронхов. У таких детей при давлении на трахее кашель вызывается с трудом.

Важно исключить кашель, который связан с привычной аспирацией пищи в результате дисфагии, что является довольно частой причиной затяжного кашля у детей-грудничков. При наличии дисфагии необходимо наблюдать за процессом кормления, так как не все матери фиксируют свое внимание на связь приема пищи с кашлем. Кроме «поперхивания» и «закашливания» при приеме пищи, для ее аспирации характерно появление быстро исчезающих хрипов.

При приеме пищи кашель наблюдается также при бронхопищеводном свище, отличительная особенность которого — отделение обильной пенистой мокроты. При наличии данного симптома необходимо провести контрастное исследование пищевода и эзофагоскопию.

Для тех детей, которые имеют кроме дисфагии еще и желудочно-пищеводный рефлюкс, характерными являются приступы кашля во сне. Этот диагноз подтверждается обнаружением мокрой подушки.

У детей раннего и дошкольного возраста часто затяжной кашель обуславливается затеканием из носоглотки в гортань слизи, при долгом назофарингите, аденоидите или гипертрофии аденоидов, что не характерно для бронхиального кашля, который не сопровождается легочными хрипами, а является поверхностным, исчезая при лечении процесса в носоглотке.

Сухой затяжной кашель

у детей школьного возраста и подростков, продолжительностью до 6 недель, часто возникает при трахеите, либо трахеобронхите, которые развиваются при определенных респираторно-вирусных инфекциях.

Зачастую такой кашель является болезненным, приступообразным и заканчивается отхождением комочка слизи. Исследования показали, что среди детей, кашляющих более 2 недель, 25% из них переносят коклюш без выраженной приступообразности.

Подобное протекание коклюша характерно и для не привитых детей и для тех детей, которые получили все 3 прививки и ревакцинацию. Это обуславливается тем, что угасание противококлюшного иммунитета происходит постепенно, и уже к школьному возрасту большая часть привитых детей вновь становятся восприимчивыми к данной инфекции.

У подростков с коклюшем, затяжной кашель имеет отличия в виде отсутствия хрипов в легких. Как правило, такой кашель не усиливается и не имеет специфического характера, как у детей не привитых.

Кашель рецидивирующий

характерен для детей, больных бронхиальной астмой. Он является одной из основных частых жалоб родителей таких детей. Такой кашель сопровождает почти каждую ОРВИ. Кроме этого он характерен для рецидивирующего бронхита, при котором кашель влажный и затяжной.

Рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ)

у детей до 3–4 лет сопровождается влажным или «спастическим» кашлем, который возникает на фоне ОРВИ. Такой кашель не носит характера приступа. Эти две формы кашля по виду очень похожи, а потому их сложно отличить, ведь кашель с обструкцией на фоне ОРВИ является самым распространенным типом обострения бронхиальной астмы тоже. У многих маленьких детей диагноз РОБ «перетекает» в диагноз астмы.

Продолжительный и постоянный кашель

сопровождает хронические болезни органов дыхания. Он отличается от всех вышеописанных видов кашля. Такой кашель усиливается и ослабевает в отдельные периоды времени, однако в целом ребенок не перестает кашлять.

Постоянный влажный кашель

характеризует нагноительные заболевания легких, которые сопровождаются скоплением мокроты. В большинстве случаев ребенок сильно кашляет по утрам.
Обычно при муковисцидозе кашель навязчивый и мучительный, что обуславливается вязкостью мокроты. Он может сопровождаться признаками обструкции. Диагностирование муковисцидоза нетрудное если имеются и другие его проявления, такие как похудание, полифекалия, барабанные пальцы и пр., хотя есть и более легкие формы данной болезни.

Продолжительный сухой кашель

сопровождающийся изменением голоса, в большинстве случаев указывает на папилломатоз гортани. Если такой кашель сопровождается одышкой, признаками легочного сердца, деформацией грудной клетки и барабанными пальцами, то диагностируют фиброзирующий альвеолит.

Особо важен психогенный кашель

для которого типичным является постоянный кашель. Он представляет собой сухой кашель с металлическим оттенком, наблюдаемый днем. Во сне ребенок практически не кашляет.

Отличительной особенностью психогенного кашля является его регулярность и высокая частота (4–8 раз в минуту), а также прекращение при разговоре и приема пищи. Обычно психогенный кашель возникает как отрицательная реакция на стрессовые ситуации, со временем становясь привычным.

Часто он начинается при ОРЗ, очень быстро приобретая вышеописанный характер. У некоторых детей этот кашель имеет характер тика, либо проявляется обсцессивно-компульсивным расстройством (синдром Жиля де ля Туретта).

Часто дети младшего возраста кашляют при стрессе, тем самым пытаясь добиться желаемого. Кашель усиливается при осмотре врача и прекращается по его окончанию (снятие «стресса ожидания»). Его новый приступ может появиться при развитии неприятной темы ребенку.

Кашлевой рефлекс у ребенка может закрепиться повышенной тревожностью родителей. Таким детям необходимо углубленное обследование для исключения органической патологии.

Битональный кашель

характеризуется низким, затем высоким тоном. Он возникает при наличии инородных телах крупных бронхов и туберкулезных грануляциях.

Кашель при глубоком вдохе

сопровождаемый болью свидетельствует о раздражении плевры. При рестриктивных процессах такой кашель связан с повышением ригидности легких. Поле глубокого вдоха у детей с астмой возникает этот вид кашля.

Ночной кашель

характеризует бронхиальную астму и часто возникает по утрам, что обуславливается усилением бронхоспазма. Ночной кашель также может являться результатом аллергии к перу в подушке. У многих детей этот вид кашля представляется эквивалентом астмы, а потому им требуется соответственное обследование. Кроме этого ночной кашель может возникнуть при желудочно-пищеводном рефлюксе и сопровождаться изжогой у старших детей.

Кашель при физической нагрузке

является признаком гиперреактивности бронхов и наблюдается у большинства больных бронхиальной астмой.

Кашель с кратковременной потерей сознания (синкопами)

возникает в результате снижения венозного притока, когда повышено внутригрудное давление, что провоцирует уменьшение сердечного выброса.

Лечение кашля

Сколько человек помнит себя, столько он ведет борьбу с кашлем, даже в наше современное время, когда о кашле ему известно так много, как родители, так и педиатры рассматривают его как нежелательный симптом и нацелены на его прекращение. Такое отношение к кашлю обуславливается тем, что он является наглядным признаком детской болезни.

Современное понимание кашля дает нам то, что подавлять необходимо только кашель, который вызван «сухим» воспалением слизистой дыхательных путей. Это наблюдается при ларингите и при раздражении плевры. Когда же кашель приводит к удалению мокроты, то его подавление является не то, что нецелесообразным, но даже опасным.

В этом случае родителям важно понять, что кашель является защитной реакцией детского организма, направленной на очищение дыхательных путей. Следовательно, его лечение необходимо только в тех случаях, когда он действительно нарушает жизнедеятельность больного.

Лечение антибиотиками

Нужно осознавать тот факт, что сам по себе кашель не является поводом для проведения антибактериальной терапии. Ее требуется проводить тогда, когда бактериальная инфекция верхних дыхательных путей (синусит, отит, стрептококковая ангина) доказана.

Также лечение имеет смысл при поражении легких (пневмонии, муковисцидозе, пороке развития легких). Что же касается острых бронхитов, то здесь антибактериальная терапия может быть оправдана только при хламидийной и микоплазменной этиологии.

К примеру, антибактериальное лечение коклюша наоборот может спровоцировать обрыв клинических проявлений.

Лечение ларингита

Часто ларингит сопровождает лающий кашель, который принято лечить ингаляциями горячим паром. Но сегодня уже доказано, что такой метод лечения является неэффективным.

Отхаркивающие и противокашлевые средства

Сухой кашель – это показания для назначения противокашлевых средств, но часто при ОРВИ такой кашель становится влажным, а данные средства противопоказаными.

Детям с кашлем часто назначают ненаркотические препараты, такие как эбутамират, глауцин, декстрометорфан, окселадин и пентоксиверин.

Недавно проведенные исследования доказали, что принятая на ночь ложка гречишного меда способна успокоить ночной кашель у детей с ОРВИ в возрасте 2–18 лет.

Молоко со щелочью или чай с вареньем успокоят лающий кашель, который сопровождает фарингит. Более того, такие «народные методы» лечения помогают не хуже «антисептических» пастилок или спреев.

Если же требуется прием лекарственных средств от фарингита, то стоит учитывать, что их большая часть содержит в себе антисептики, которые нарушают биоценоз полости рта, а потому лучше отдать предпочтение ингаляциям Биопарокса, тоже обладающего противовоспалительными эффектами.

Когда у ребенка влажный кашель, то подавлять его недопустимо, а потому вмешательство может быть оправданным лишь при затрудненной эвакуации мокроты.

Сегодня есть много отхаркивающих средств, однако их эффективность тоже находится под большим сомнением, тем более что их применение маленькими детьми может спровоцировать аллергическую реакцию и рвоту. Однако, не смотря на это, данные средства применяются достаточно широко, что обуславливается их дешевизной. А вот использование дорогостоящих форм таких средств, содержащих экстракты экзотических растений (травы Гренландии, квебрахо, листья плюща), оправдано быть не может.

Кроме этого в продаже есть комбинированные средства, которые содержат отхаркивающие или противокашлевые средства. Они делают кашель более редким, однако более продуктивным, что успокаивает родителей. Такие комбинации не имеют доказанной эффективности при их приеме детьми, чего нельзя сказать о взрослых больных, у которых данные препараты не улучшают отхождение мокроты и ощутимо снижают показатели ФВД.

Муколитики

Их применение более оправдано, в частности при хронических заболеваниях, которые сопровождаются обилием вязкой мокроты. Самое выраженное муколитическое действие имеется у N-ацетилцистеина, который применяется в детской практике при хронических легочных нагноениях и муковисцидозе. Но, даже не смотря на это, данный препарат нельзя считать незаменимым.

Прием ацетилцистеина при острых заболеваниях и бронхитах не рекомендован, в виду того, что при них редко имеется вязкая мокрота, а возможности провести постуральный дренаж нет.

Подавление кашля, который сопровождает обструктивный синдром, не должно быть основной целью, для достижения которой применяют симпатомиметики, тем самым ликвидируя бронхоспазм.

При астматическом статусе, который сопровождается формированием слепков бронхов, прием N-ацетилцистеина, напротив, может только усилить бронхоспазм.

Противовоспалительные средства

В данном случае используются местно действующие ингаляционные кортикостероиды (ИКС), что является основой терапии тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмы.

Для этого применяются дозированные ингаляторы, такие как беклометазон, будесонид или флутиказон, растворы для небулайзера, содержащие будесонид.

Ингаляционные кортикостероиды подавляют воспаления в слизистой бронхов, тем самым способствуя прекращению вызываемого им кашля. ИКС применяются при респираторных инфекциях и более тяжелого течения, когда кашель обусловлен воспалительным процессом, протекающим в слизистой оболочке бронхов. К примеру, их применение в судорожном периоде коклюша способствует снижению, как частоты приступов кашля, так и его интенсивности.

Лечение психогенного кашля

Ребенку, страдающему на психогенный кашель как правило, отхаркивающие, противокашлевые средства, муко- и спазмолитики не помогают. Зачастую для его лечения необходим прием нейролептиков, гипнотерапии, что должно проводиться психоневрологом.

Когда имеются расстройства компульсивно-обсцессивного типа, то используют постепенно нарастающие дозы Клофелина. Такое лечение занимает много времени (месяцы), хотя есть случаи, когда кашель внезапно исчезал и начинался снова.