Если кашля нет при пневмонии

Пневмония представляет собой патологический процесс, характеризующийся воспалением в легочных тканях человека и специфическими симптомами проявления в виде повышенной потливости и слабости, высокой температуры и сильного кашля.

Однако не многие люди догадываются о том, что существуют и так называемые скрытые пневмонии, которые имеют размытую клиническую картину и определенные трудности в диагностировании, а посему являются опасной формой данного заболевания, которая нередко, в силу не выраженных симптомов, приводит к летальному исходу. Подробно в какой форме бывает, как распознать, как протекает и можно ли диагностировать на ранних этапах заболевание у взрослых.

Фото1

Причины отсутствия симптома

Скрытая пневмония является наиболее опасной формой заболевания, так как воспалительный процесс может протекать совершенно несвойственно привычной форме: могут отсутствовать кашель, повышенная температура и хрипы, посему такие больные списывают общую слабость и недомогание на простуду или легкую инфекцию, не предпринимая правильных действий, которые бы купировали воспалительный процесс.

Подобный вид заболевания встречается у людей всех возрастных групп, однако наибольший риск обнаружения данной патологии приходится на пожилых людей, старше 60 лет. Не существует единой причины возникновения данной патологии, пневмония без кашля обусловлена рядом факторов, среди них:

Нарушение работы иммунной системы и, как следствие, снижение защитных функций организма.
Неправильное лечение ранее перенесенных заболеваний противокашлевыми средствами и антибиотиками, где первая группа препаратов купирует приступы кашля, препятствуя выводу мокроты из организма, а вторая, в силу бесконтрольного применения, вызывает привыкание, что значительно снижает их лечебные свойства.
Воспаление является следствием перенесенных заболеваний: в виде осложнения гриппа, затяжной простуды, когда бронхи так и не отчислись от слизи, а также после оперативных вмешательств: пересадки внутренних органов, искусственной вентиляции легких или же интубации трахеи.

Нередки случаи, когда больной приобретает данное заболевания после посещения инфекционного медицинского учреждения, также в группу риска попадают и лица, страдающие наркотической и алкогольной зависимостями, ВИЧ-инфицированные больные, лица, у которых были найдены внутриклеточные возбудители, например хламидии, микоплазмы, стафиликокки и другие.

Первые признаки у взрослого человека

Фото2 Несмотря на неявное проявление воспалительного процесса, человеческий организм все же сигнализирует о том, что внутри него происходят какие-то изменения.

Так, больные довольно часто замечают у себя повышенную слабость, потеряю работоспособности на фоне частых головных болей и повышенной сонливости.

Делать привычные дела становится все труднее, больной часто может испытывать потливость, ощущение легкого озноба и учащенное сердцебиение, чувство сухости во рту, наличие одышки, свиста и болевого синдрома в области груди при глубоком вдохе и резких движениях, изменяется и цвет кожных покровов – человек выглядит болезненно бледным, но с румянцем на щеках.

В случае, если воспалительный процесс протекает без каких-либо хрипов, то наличию патологии может свидетельствовать повышение температуры тела. Подобные случаи в значительной степени затрудняют диагностику локализации воспалительного процесса именно в легочных тканях больного и требуют более точного дифференцированного исследования.

Диагностика

При наличии схожих симптомов необходимо как можно скорее обратиться за квалифицированной помощью к специалисту, который может дать полную оценку состояния здоровья больного и предложит грамотное лечение.

ВАЖНО! Не рекомендуется заниматься самолечением, в частности, самостоятельно применять лекарственные средства, которые могут лишь усугубить течение болезни, использовать различные согревающие средства в области грудной клетки, способствующие лишь усилению и разрастанию воспаления – грелки, горчичники, прогревать организм при помощи горячих ванн и саун.

Также крайне не рекомендуется оттягивать обращение к врачу, так как запущенный воспалительный процесс при такой форме пневмонии крайне опасен различными осложнениями для организма человека, вплоть до угрозы его жизни.

В первую очередь, специалистом проводится первичный осмотр больного и сбор жалоб на основе его анамнеза. Специалист осматривает грудную клетку пациента, использует такие методы первичной диагностики как пальпация, перкуссия и аускультация, затем такому больному выписывается сдача общего анализа крови и мочи, которые позволит выявить наличие воспалительного процесса в организме, а также рентгенологическое исследование, которое способно наглядно показать очаг воспаления и общие масштабы заболевания.

Очень важно и установить основную причину развития патологии: это могут быть аллергические реакции на прием каких-либо препаратов, либо же патогенный возбудитель.

Лечение

Фото3 Процесс лечения скрытой пневмонии достаточно непрост, подобное объясняется тем, что при такой форме патологии кашлевой рефлекс подавлен, а посему нарушена целостность работы бронхиального дерева и, как следствие, организму становится труднее самостоятельно избавляться от патогенной микрофлоры.

В таких случаях необходимо применение различных муколитических и бронхолитических препаратов, способных ускорить процесс выхода мокроты из организма. В случаях, если восстановить кашлевой рефлекс невозможно, то применяется такая процедура очищения как бронхоскопия.

Немаловажным будет и прием различных антибиотиков нескольких групп, это значительно увеличит скорость восстановления организма и процесс купирования воспалительного процесса. При отсутствии видимых результатов воздействия антибиотиков на организм, врачом может быть показано микробиологическое исследование мокроты.

В качестве дополнительных средств комплексной терапии специалистом могут быть показан курс физиотерапии и лечебной гимнастики, возможно применение травяных настоев, однако подобное стоит оговаривать с лечащим врачом.

ВАЖНО! Кроме того, крайне важен покой больного во время лечения, достаточное количество сна и отдыха, правильное питание, основанное на повышении в своем рационе количества белка и цинка, а также отказ от вредных привычек, в частности от курения.

Полезное видео

Ознакомьтесь подробно о симптомах пневмонии на видео ниже:

Скрытая пневмония – серьезное заболевание, которое требует ответственного и внимательного отношения к своему организму. Не рекомендуется откладывать на потом визит к врачу, так как воспалительный процесс может усугубиться с течением времени, что значительно осложнит как привычную жизнь такого больного, так и возможность успешности излечения и его дальнейшей реабилитации.

Оцените статью:

Загрузка…

Источник

Пневмония – это инфекционно-воспалительное заболевание нижних дыхательных путей. Типичная форма болезни имеет яркую клиническую картину. Поэтому ее несложно диагностировать и лечить. Скрытая форма (без хрипов и кашля) часто выявляется уже на последней стадии, когда в легких начинаются необратимые патологические процессы.

Причины появления

У маленьких детей иммунитет только формируется. Поэтому многие болезни протекают у них в нетипичной форме. У пожилых людей отмечается низкая реактивность организма. Из-за хронических заболеваний в крови постоянно присутствуют патогенные бактерии или вирусы. Иммунная система не может адекватно реагировать на появление нового возбудителя.

Пневмония в скрытой форме может протекать на фоне другого инфекционного заболевания.

Бесконтрольный прием антибиотиков становится причиной мутации бактерий. Возбудители продолжают атаковать организм, но иммунная система не реагирует на них обычным способом. К тому же патогенные микроорганизмы приобретают устойчивость к лекарственным препаратам, что усложняет диагностику и лечение пневмонии.

Еще одна частая причина появления нетипичной пневмонии – неоправданный прием лекарства для угнетения кашля. Такие препараты воздействуют на определенные зоны головного мозга. Они назначаются в редких случаях, а дозировка рассчитывается врачом. При воспалении легких кашлевой рефлекс выполняет важную функцию очищения тканей и не требует подавления.

Симптоматика скрытой формы болезни

Пневмония, которая протекает без кашля и высокой температуры, выявляется по следующим симптомам:

бледность кожи и яркий нездоровый румянец на щеках;
длительные ноющие головные боли, усиливающиеся вечером и ночью;
боль в груди во время движения;
потливость, ломота в мышцах, суставах;
одышка в состоянии покоя;
тахикардия, жажда;
прерывистое дыхание;
быстрая утомляемость, слабость.

Особенно трудно диагностировать пневмонию без кашля у детей. Малыши не могут объяснить, что они чувствуют и в каких местах испытывают боль.

Родители должны отвезти ребенка к врачу, если заметят следующие симптомы:

сонливость днем, бессонницу ночью;
отставание в учебе;
отказ от подвижных игр;
усталость даже после обычных занятий;
апатию, плохой аппетит;
капризность, вялость, частую смену настроения.

Потливость по ночам без жара или озноба – весомый повод обратиться к педиатру.

Диагностика болезни

Пневмонию без кашля определяют с помощью лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Клинический анализ крови не всегда показывает развитие инфекционного процесса. При скрытой форме болезни иммунитет находится в угнетенном состоянии, и количество лейкоцитов остается в пределах нормы. Более информативным методом считается исследование газового состава и посев на питательную среду.

Исследование мокроты редко назначают при подозрении на скрытую форму воспаления легких. При отсутствии кашля пациенту трудно отделить бронхиальный секрет. К тому же к слизи часто примешивается слюна, микрофлора ротовой полости. Более информативным считается анализ промывной воды бронхов и материал, полученный на бронхоскопии.

Скрытую форму болезни по-другому называют рентгенонегативной. Поэтому вместо облучения больному назначают фибробронхоскопию. В ходе обследования врач осматривает бронхи с помощью аппарата, оснащенного видеокамерой и осветительными приборами. Другой информативный метод диагностики – компьютерная томография.

Аппаратное лечение пневмонии без кашля

Скрытая форма пневмонии часто выявляется на поздних этапах. Отсутствие кашля – естественного очистителя дыхательных путей, значительно ускоряет развитие болезни и ухудшает состояние здоровья пациента. Поэтому перед приемом лекарственных препаратов врач может назначить аппаратное лечение.

Наиболее эффективной процедурой считается санация бронхиального древа. Она проводится бронхоскопом с использованием местной анестезии. Цель метода – вымывание скопившейся мокроты, орошение тканей противовоспалительными препаратами. Искусственное очищение дыхательных путей часто приводит к появлению кашлевого рефлекса.

Рентген легких

Медикаментозная терапия

Воспаление легких лечится комплексно. Во время диагностики врач определяет возбудителя болезни, проводит исследование на его уязвимость к лекарственным средствам. На основании этих результатов специалист назначает прием антибиотика, противовирусного или противогрибкового препарата.

Симптоматическое лечение осуществляется препаратами, которые разжижают мокроту и раздражают кашлевые рецепторы дыхательных путей.

«Мукалтин». Основное вещество этого лекарственного препарата – вытяжка из корня алтея. Он разжижает вязкую мокроту и ускоряет ее эвакуацию наружу. Средство назначают при влажном кашле для лечения воспаления легких, острого и хронического бронхита и других болезней органов дыхания.

«Амброксол». Лекарство выпускают в форме таблеток, сиропа, раствора для ингаляций. Главным действующим веществом является гидрохлорид амброксола. Препарат помогает организму избавиться от бронхиальной слизи, стимулирует выработку иммуноглобулина, подавляет воспалительные процессы в тканях.

«Коделак Бронхо». Лекарство обладает выраженными отхаркивающими свойствами. Оно раздражает рецепторы, вызывает появление кашля. Кроме того, компоненты препарата способствуют лучшему усвоению антибиотиков. Сироп или таблетки «Коделак Бронхо» назначают при пневмонии, бронхите и других инфекционных болезнях органов дыхания.

Методы физиотерапии

При отсутствии противопоказаний (высокой температуры тела, заболеваний крови, сердца и сосудов) назначается физиотерапия. Эти процедуры усиливают действия лекарственных препаратов, укрепляют местный и общий иммунитет.

УВЧ. Воздействие электромагнитным полем ограничивает очаг воспаления, что препятствует развитию пневмонии, заражению здоровых тканей. Во время сеансов улучшается микроциркуляция в тканях. Благодаря этому больные органы получают больше кислорода, лекарственных и питательных веществ.

Электрофорез. Процедура проводится после погашения острого воспалительного процесса. Она представляет собой пропускание электрического тока через ткань, пропитанную лекарственным препаратом. В итоге компоненты лекарства распадаются на ионы и проникают глубоко под кожу.

Ультрафиолетовое облучение. Сеанс длится 15 минут, в течение которых ультрафиолетовые лучи направляют на переднюю и заднюю стенку грудной клетки. Такое воздействие активизирует кровообращение и лимфоотток, стимулирует работу органов дыхания, повышает местный иммунитет.

электрофорез

Дыхательная гимнастика

Во время болезни человек дышит неглубоко и прерывисто. Из-за невозможности сделать глубокий вдох, легкие больного работают вполсилы. В органах развиваются не только воспалительные, но и застойные процессы. Гимнастика позволяет восстановить функции нижних отделов дыхания, подготовить организм к нагрузкам, укрепить защитные силы.

Пневмония – это опасное тяжелое заболевание. Оно вызывает сильную интоксикацию, истощает ресурсы организма. Поэтому начинайте гимнастику с простых упражнений: глубокого вдоха и выдоха, долгого произнесения гласных звуков, задержки дыхания в легких.

После этих действий не сдерживайте кашель, помогите дыхательной системе очиститься. Во время приступа сядьте на стул, наклонитесь вперед, широко откройте рот, высуньте язык. Постепенно легкие привыкнут к нагрузкам, после чего можно переходить к более сложным упражнениям.

Пневмония без кашля развивается при ослабленном иммунитете. Поэтому для предотвращения рецидивов займитесь общим укреплением здоровья, перейдите на полноценное питание, принимайте витамины, занимайтесь спортом.

Источник

Когда кашля при воспалении легких нет.

Пневмония относится к распространенным патологиям, как среди взрослого населения, так и среди детей. При типовом течении воспалительного процесса, терапия не представляет сложностей, но в некоторых ситуациях может возникать атипичная пневмония с латентным, то есть – скрытым, течением.

Первым и ключевым признаком у пневмонии считается кашель и повышенная температура, но в ряде случаев данные симптоматические проявления отсутствуют вовсе либо слабо выражены, что становится причинной позднего диагностирования и осложнения воспаления легких уже успевают развиться. На данный момент подобная форма – достаточно частое явление. Для того чтобы не пропустить начальную стадию патологии следует рассмотреть симптомы пневмонии без кашля у взрослых и детей.

Может ли при пневмонии отсутствовать кашель?

Воспаление без кашля вполне может развиться, но в основном подобная атипичная форма поражает лишь 2 возрастных категории – детскую и пациентов преклонного возраста. В основном подобное деление базируется на ослабленных иммунных механизмах организма.

Воспаление легких без кашля часто развивается у детей и пациентов преклонного возраста.

Важно! Основная опасность патологии кроется в том, что эта форма характеризуется повышенной летальностью, так как ее течение носит скрытый характер.

Для предотвращения подобного течения воспалительного процесса легких требуется с осторожностью относиться к медикаментозным препаратам антибактериального ряда. При их самостоятельном назначении либо нарушении предписаний специалиста и происходит развитие устойчивости у болезнетворных микроорганизмов к фармакологическим препаратам.

Помимо выработки устойчивости у патологической микрофлоры, антибиотики также становятся причиной неспособности организма к самостоятельной борьбе с патогенами.

Причины, способствующие прогрессированию пневмонии атипичного характера

Для того чтобы началась бессимптомная пневмония, требуются определенные предпосылки.

К таким предрасполагающим факторам относятся следующие характеристики, рассмотренные в таблице:

Факторы, способствующие развитию пневмонии без кашля
Фактор	Описание	Характеризующее фото
Сбои иммунной системы	Наличие заболеваний, которые угнетающе воздействуют на иммунную функцию организма. Сбои иммунной функции сезонного характера, не обусловленные иммунными патологиями (приходятся на осенне-зимний период).	Сбой иммунной системы.
Безграмотная антибактериальная терапия	Самолечение при использовании фармакологических препаратов антибактериального ряда, которое спровоцировало возникновение сопротивляемости патогенной микрофлоры к лекарственным средствам. Неадекватная антибактериальная терапия, которая стала причиной повышения устойчивости патогенов к применяемой группе лекарств.	Бесконтрольный прием антибиотиков.
Самоназначение лекарственных препаратов	Бесконтрольное использование фармакологических средств, подавляющих кашлевой рефлекс.	Не следует приобретать лекарственные препараты по совету фармацевта.
Развитие осложнений на фоне ОРЗ	Пневмония без кашля возникла в качестве осложнения не долеченного респираторного заболевания.	Воспаление легких – грозное осложнение, проявляющееся как результат неправильного лечения ОРВИ.

Может ли быть пневмония без кашля?

Действительно, такое течение является возможным при создании определенных условий, потому крайне важно исключить действие подобных факторов. При рассмотрении пневмонии без кашля у пациентов преклонного возраста, она может возникать вследствие негативного влияния факторов внешней среды либо никак не связанных напрямую с приемом медикаментозных препаратов.

К таковым относятся следующие:

выполненные хирургические манипуляции по трансплантации органов;
нахождение в больнице, в инфекционном отделении;
как следствие искусственной вентиляции легких.

Внимание! Крайне трудным является выявление бессимптомной пневмонии у детей младенческого возраста, так как никаких прямых свидетельств тому, что ребенок плохо себя чувствует, не наблюдается.

Как диагностировать пневмонию, протекающую без кашля.

Самолечение может привести к непредсказуемым последствиям, так как применение некоторого ряда фармакологических препаратов, в частности – подавляющих рефлекс кашля, приводят к усугублениям воспалительных процессов легочных тканей, так как препятствуют отхождениями мокроты. Мокрота скапливается в дыхательных органах, что приводит к большему размножению патогенной микрофлоры, так как для нее создаются благоприятные условия.

Симптоматические проявления пневмонии без кашля

Общие симптомы воспалительного процесса.

Одним из указывающих на пневмонию симптомов выступает высокие показатели общей температуры тела.

Кроме температуры, на пневмонию может указывать следующая симптоматика:

бледность покровов кожи;
лихорадочный румянец;
затрудненность дыхательной функции;
дыхание с присвистом;
учащенность пульса;
чрезмерная беспричинная усталость и слабость;
озноб;
болезненность области груди, проявляется на вдохе;
чувство постоянной жажды.

Важно! Бывает ли воспаление легких без кашля? На фоне активности микроорганизмов не редко не наблюдается повышение температурных показателей. В таких случаях выявить недуг порой бывает достаточно сложно.

Как проявляется пневмония.

Требуется не откладывать визит к медицинскому специалисту при наличии указанного ряда симптоматических проявлений. Взрослый пациент способен самостоятельно заподозрить у себя проблемы со здоровьем, а что касается детей – тут бдительность обязаны проявлять родители.

У ребенка пневмония без кашля может принимать такие проявления и провоцировать следующие реакции ребенка:

капризы без причины;
вялость и слабость ничем не обоснованные;
понижение либо полная утеря аппетита;
большая длительность сна;
повышенная утомляемость при сохранении привычных нагрузок;
повышение температуры в вечерние и ночные часы;
жалобный плач.

При возникновении странного поведения со стороны маленького ребенка требуется обращаться к специалисту-педиатру. Врач проведет осмотр и назначит полный перечень необходимых лабораторных и клинических исследований. Цена промедления высока, чем раньше будет проведена диагностика, тем больше шансов на полное выздоровление.

Наиболее частым вариантом основной диагностической процедуры выступает рентгенография грудной клетки в двух проекциях (на фото). Когда на рентген-снимке в сегментах легких наблюдаются затемненные области, возможно говорить с уверенностью про воспалительные процессы легочных тканей.

При подобном результате диагностики требуется пройти вспомогательное исследование и сдать необходимый перечень лабораторных анализов.

Воспаление легких: данные рентгенографии.

Важно! Под латентную форму воспаления легких может быть замаскирован туберкулез.

Видео в этой статье ознакомят пациента с основными признаками воспаления легких.

Терапия пневмонии латентного течения

После проведения необходимых диагностических мероприятий, определяется основной возбудитель воспалительного процесса легочных тканей. После того, как природа инфекции была определена, назначаются фармакологические препараты.

Устранить симптоматические проявления такого заболевания, а также избавить пациента от патогенной микрофлоры, его спровоцировавшей, крайне тяжело. По причине, что кашлевой рефлекс – это естественная защитная реакция организма, его отсутствие пагубно сказывается на течении, так как очищении путей дыхания не происходит.

В том случае, когда кашлевой рефлекс был подавлен, то функциональность бронхиального древа изменяется, что становится причиной самостоятельного выведения и устранения патагентов и продуктов их жизнедеятельности. В качестве результата, воспаление легких без кашля прогрессирует и требуется предпринимать экстренные меры.

Важно! В качестве одной из экстренных мер выступает бронхоскопия, которая применяется при отсутствии возможности восстановления кашлевого рефлекса. В ходе выполнения медицинской манипуляции используются дополнительные вещества, которые выражены бронхолитическими и муколитическими группами препаратов.

Медикаментозные средства.

Медицинский специалист может назначить ряд физиотерапевтических процедур и комплекс лечебной гимнастики. Необходимее процедуры могут определяться лишь лечащим врачом.

Данное утверждение имеет отношение также и к лечебно-физкультурным комплексам, так как неподходящие упражнения могут провоцировать ухудшение состояния пациента. Инструкция по проведению подобных манипуляций должна разъясняться пациенту подробным образом.

Традиционная терапия при воспалении легких

Пневмония лечится, при условии бактериального инфицирования, исключительно антибиотиками нового поколения. Указанные антибактериальные препараты воздействуют на патологические микроорганизмы, и практически не провоцирует устойчивость. В зависимости от течения патологии, может рассматриваться вариант лечения в домашних условиях.

Но, лечение воспалительного процесса легочных тканей скрытого характера в любом случае должно носить комплексный характер и включать в себя такие мероприятия:

Применение антибактериальных препаратов, как в пероральном исполнении, так и в инъекционном. Могут назначаться такие препараты, как Цефазолин, Амоксициллин, Цефтаксим, Азитромицин.
Для того чтобы повысить текучесть мокроты применяются муколитические медикаменты и бронхолитики.
При значительных повышениях общей температуры тела назначают жаропонижающие средства, при этом не допускается снижение при их помощи температуры, которая не превышает 37.8 и нежелательно сбивать температуру 38.
Для того чтобы усилить и укрепить организм требуется совместно с лечебными препаратами применять витаминно-минеральные комплексы и иммуномодулирующие препараты.
Для исключения развития дисбактериоза назначаются пробиотики и лактобактерии.
При развитии аллергических реакций возможно назначение антигистаминных медикаментов, среди которых Зодак, Супрастин, Лоратадин.
Когда кашлевой рефлекс подавлен, требуется применение бронхоскопии с использованием бронхолитических веществ.

В качестве вспомогательных методов лечения возможно использовать народную медицину, но все предполагаемые к использованию рецепты требуется обсудить с лечащим врачом для определения их целесообразности и степени предположительного позитивного воздействия.

Физиотерапия и методики дыхательной гимнастики.

Важно! Может ли пневмония быть без кашля? Недуг действительно может протекать в скрытой форме, тем не менее, важно исключить риск развития туберкулеза у пациента, потому как симптоматика патологий имеет схожесть.

Применение народных методов лечения пневмонии без кашля

Прежде, чем использовать что-либо из народных методов, требуется проверить реакцию организма на составляющие, так как имеются высокие риски развития аллергических реакций на какое-то из веществ.

Важно! Народные средства терапии можно применять лишь после консультации со специалистом.

Народные методы лечения.

Для того чтобы повысить способности организма в борьбе с патогенными микроорганизмами, требуется применять средства, укрепляющие иммунитет и богатые на разнообразные витамины и прочие полезные вещества.

Для этого могут применяться такие растительные компоненты:

сосны почки;
можжевельника плоды;
масла эфирные, хвойных деревьев.

Также, могут использоваться сборы лекарственных растений, в которых присутствуют такие составляющие:

солодки, корень;
термопсис, трава;
алтей лекарственный, корень;
подорожник, листья;
мать-и-мачеха, листья.

Полезным является состав из меда с орехами, который кроме иммуностимулирующего и укрепляющего, имеет противовоспалительный эффект.

Для того, чтобы сделать такое лекарство требуются такие компоненты:

мед;
грецкие орехи, чищенные;
алоэ, листья;
лимон;
масло сливочное;
Кагор.

Компоненты берутся в равны пропорциях, и смешиваются до получения однородной массы. Состав хранится в холодильнике, принимается по чайной ложке 3 раза в сутки.

Употребляется за 1 час до еды либо через 2 после приема пищи. Данное средство также подходит для профилактики пневмонии без кашля и прочих разновидностей респираторных заболеваний.

Профилактические меры

Как предупредить развитие недуга.

Для того чтобы предупредить атипичную пневмонию, которая не имеет симптома в виде кашля, требуется следовать таким правилам:

делать флюорографию 1 раз в год;
своевременно обращаться за медицинской помощью;
не пытаться вылечиться без медицинской помощи;
повышать иммунные возможности организма;
избегать стрессогенных ситуаций;<