Острый кандидозный стоматит у детей

Кандидоз – хроническое оппортунистическое (вызванное инфекциями, которые в обычных неблагоприятных условиях не являются патогенными) антропонозное (специфичное для человека) инфекционное заболевание, возбудителем которого являются дрожжеподобные грибы Candida Albicans. Возбудителями сравнительно реже являются и другие представители рода Candida. Инфекция может вызывать как локальные, так и диссеминированные генерализированные формы болезни. В зависимости от клинических особенностей инфицирование может находится на стадии носительства либо характеризоваться развёрнутой клинической картиной. В данной статье будет рассмотрена локальная поверхностная форма кандидоза в виде кандидозного стоматита (грибковое заболевание, по-другому – молочница полости рта). Особое внимание будет уделено такой патологии, как кандидозный стоматит у детей, ее диагностическим методам, а также лечебным и профилактическим мероприятиям.

Этиопатогенез

Возбудители кандидозного стоматита – грибы рода Candida, одноклеточные аэробные (организмы, которые для синтеза энергии нуждаются в свободном молекулярном кислороде) оппортунистические микроорганизмы, относящиеся к несовершенным грибам – дейтеромицетам. Данный возбудитель характеризуется следующими биохимическими свойствами:

• рост при температуре тридцать – тридцать семь градусов;
• благоприятная среда pH 5,8-6,5 (слабокислая среда);
• продолжительная устойчивость к резко кислым средам (однако размножение будет ингибировано);
• способность ферментировать и ассимилировать (усваивать) углеводы;
• гликофилия (тропизм к тканям, богатыми гликогеном).

Заражение грибами рода Candida начинается внутриутробно. Описаны случаи обнаружения грибов в плаценте, околоплодных водах и тканях пуповины. Дальнейшее инфицирование происходит при прохождении плодом родовых путей (особенно в тех случаях, когда у матери вагиноз – гинекологические заболевание, характеризующееся изменением вагинальной микробиоты). Новорождённый и ребёнок постарше заражаются контактно-бытовым, воздушным и алиментарным путями:

• со слизистой полости рта;
• через кожу соска при естественном кормлении;
• через кожу рук;
• алиментарно (с пищей, особенно через сырое мясо, молочные продукты, овощи, фрукты);
• при контакте с домашними животными и птицами;
• через предметы домашнего обихода.

Важно! В норме грибы рода Candida сапрофитируют на слизистой оболочке ротовой полости, слизистой вагины (особенно в последнем триместре беременности) и в фекалиях.

Патогенность грибов заключается в следующем.

1. Секреция протеолитических ферментов – ферментов класса гидролаз, расщепляющих пептидные связи между аминокислотами.
2. Секреция гемолизинов – веществ, способствующих разрушению эритроцитов.
3. Дерматонекротическая активность.
4. Адгезивность – способность возбудителя прикрепляться к клеткам эпителия. Обнаружена прямая корреляция с вирулентностью микроорганизма; адгезивность наблюдается не только по отношению к эпителию, но и к ортопедическим пластмассовым изделиям. Это объясняет распространённость кандидоза ротовой полости у лиц, применяющих зубные протезы.

Важно! В случае оппортунистических грибковых заболеваний клиническая картина зависит не столько от патогенности возбудителя, сколько от состояния заражаемого макроорганизма.

Все факторы, способствующие развитию клинической картины кандидоза, делятся на эндо- и экзогенные. К экзогенным относятся факторы окружающей среды, которые создают вышеперечисленные биохимические благоприятные условия. Например, локальные химико-механические факторы, связанные с нарушение целостности покровов ротовой полости: зубной камень, неправильно подобранные зубные протезы, химические ожоги; особенности питания; состояние гастроинтестинального тракта.

Эндогенным факторам следует уделить куда больше внимания, поскольку именно они считаются ведущими в формировании болезни и относятся непосредственно к состоянию макроорганизма. В первую очередь болезни, вызванные оппортунистическими инфекциями, связаны с приобретёнными и врождёнными иммунодефицитами. Развитие кандидоза может быть связано с эндокринными (например, гипотиреоз – длительная стойкая недостаточность гормонов щитовидной железы; дисменорея – расстройства менструального цикла; гипофункция яичников, полиэндокринная недостаточность – собирательное название аутоиммунных поражений эндокринных органов) и обменными нарушениями (железодефицитные состояния, нарушения липидного и углеводного обмена, гиповитаминозы), острыми и хроническими инфекционными заболеваниями (в том числе венерическими), соматическими болезнями, ослабляющими резистентность организма (например, урологические, гастроинтестинальные заболевания), кандидоносительством, хроническими неспецифическими болезнями слизистой ротовой полости, вторичными иммуннодефицитными состояниями на фоне хронических заболеваний, детским или старческим возрастом, беременностью, обширными ожогами и химическим загрязнением.

Важно! В основе патогенеза лежат дисфункции клеточного иммунитета и миелопероксидазной системы. Последнее отвечает за «переваривание» клеток грибов и связано с грануляционными рассеянными формами кандидоза, тогда как дефект клеточной иммунной системы больше характерен для старческого возраста либо для пациентов, проходящих иммунносупрессивную терапию.

Кандидозный стоматит – грибковое поверхностное повреждение слизистой полости рта. У новорождённых возникновение стоматита ассоциируется с отсутствием собственной микробиоты. При прохождении родовых путей, если у женщины грибковые патологии генитального тракта, микроорганизмы переходят на слизистую полости рта ребёнка. Поскольку иммунная система у новорождённого еще не сформирована, грибы проявляют свою вирулентность и способствуют проявлению кандидозного стоматита. Симптомы отмечаются примерно через неделю после заражения.

У детей до года формирование кандидозного стоматита обусловлено недостаточно сформированным иммунитетом и склонностью к контакту с посторонними предметами с помощью рта (например, облизывание и т.д.). Кроме того, асептические свойства слюны не до конца сформированы, а слизистая рта отличается тонкостью и легко поддаётся повреждениям. Повышенный риск развития патологии отмечается у детей, перешедших на искусственное вскармливание в раннем возрасте, поскольку грудное молоко – источник пассивного иммунитета (в нем содержатся иммуноглобулины класса G), и у людей любого возраста при длительном приёме антибиотиков широкого спектра, поскольку нарушается нормальная микробиота ротовой полости.

Клиническая картина

Для кандидозного стоматита (молочницы) характерны следующие симптомы.

1. Творожистый сероватый налёт на ротовой слизистой оболочке.
2. Почти никогда не сопровождается повышением температуры.
3. Налёт удаляется без затруднений. После удаления отмечается покраснение и лёгкая кровоточивость.
4. Сначала воспалительные участки размещены в виде очагов. Впоследствии очаги распространяются на всю слизистую.
5. Лимфоузлы не увеличены и при пальпации безболезненны.
6. Кандидоз связан с дискомфортными ощущениями в виде беспокойства, бессонницы. Наблюдаются локальные зуд и жжение, а также потеря аппетита.

На начальных стадиях кандидоз никак себя не проявляет и долгое время может проходить в бессимптомной форме. Позже из-за белого налёта, закрывающего вкусовые сосочки на языке, ребёнок теряет аппетит, и появляются другие вышеперечисленные характерные симптомы.

Важно! Налёт обычно покрывает слизистую языка, щёк и губ. Количество налёта достигает максимума утром и после приёма пищи немного снижается.

В зависимости от остроты симптоматики клинически принято классифицировать прогрессирование болезни на три стадии.

Для предупреждения заражения новорождённых грибковыми заболеваниями необходимо своевременно выявить признаки поражения сосков груди грибами рода Candida:

• локальный зуд;
• покраснение;
• ощущение покалывания;
• болезненные ощущения при кормлении грудью;
• интенсивное шелушение кожи.

Трудность в диагностировании кандидоза у новорождённого заключается в том, что малыш не в состоянии сказать, что именно его беспокоит. Поэтому следует насторожиться, если ребёнок потерял аппетит, постоянно плачет, беспокоен, а на слизистой ротовой полости отмечается характерный налёт.

Диагностика

Кандидозный стоматит диагностируется на основе симптоматики и лабораторных исследований.

1. Микроскопическое исследование соскоба. Грибы рода Candida обнаруживаются в виде почкующихся эукариотических клеток с псевдомицелиями (ложный мицелий, клетки гифов которого образованны в результате почкования, а не деления).
2. Количественный анализ степени распространения патологии.
3. Микробиологическое исследование посева с подбором антимикотических препаратов. Используемые среды: мясо-пептонный глюкозный агар; Сабуро (селективная питательная среда из геля агара, мальтозы и пентона); пивной сусло-агар; морковный и морковно-картофельный агары. Выделение грибов Candida от ста до тысячи КОЕ (показатель, указывающий на число образующих колоний в 1 мл данной среды) указывает на возможное наличие кандидоза.
4. Серологическое исследование. Определение антител IgG и IgA и кожная проба на наличие антигенов Candida; ПЦР (полимеразная цепная реакция; экспериментальный метод молекулярной биологии, который заключается в увеличении малых концентраций определённых нуклеиновых кислот).

Дифференциальная диагностика кандидоза проводится со следующими патологиями:

• лейкоплакией (поражение слизистой ротовой полости, сопровождающееся гиперкератозом; предраковое состояние, чаще всего встречается у представителей мужского пола от пятидесяти лет);
• красным плоским лишаем (хронической заболевание, морфологическим элементом которого является папула);
• афтозным стоматитом (воспалительный процесс слизистой оболочки ротовой полости с образованием эрозий);
• десквамативным глосситом (воспалительно-дистрофическое поражение слизистой оболочки языка, объективные проявления которого связаны с неравномерным отслоением эпителия);
• актиническим хейлитом (воспаление тканей губ, являющееся аллергической реакцией на ультрафиолет),
• экземой (хроническое воспаление кожи аллергической природы) и т.д.

Важно! Дифференциальная диагностика проводится на основе клинической картины, эпидемиологических особенностей и вышеперечисленных лабораторных методов исследования.

Ведение

Лечение кандидозного стоматита комплексное. Применяются средства как местного применения, так и системного. К препаратам локального действия относятся антимикотические мази (левориновая, декаминовая, нистатиновая), растворы для полоскания и аппликации (питьевой соды, борной кислоты, клотримазола, натрия тетрабората в глицерине), которые нацелены на создание неблагоприятной для грибов рода Candida щелочной среды. Также рекомендуется обработка ротовой полости растворами Кастеллани, люголя (раствор йода в водном растворе йодида калия), йодинола (продукт присоединения йода к поливиниловому спирту).

После четырёхдневной терапии антимикотическими и антисептическими средствами возможно применение кератопластических (способствующих восстановлению эпидермиса средств, например, облепихового масла, витаминов А и Е).

К препаратам системного и местного применения относятся следующие антимикотики:

• азоловой группы (например, «Кетоконазол»), которые оказывают статическое действие и особенно эффективны против представителей рода Candida;
• полиеновой группы («Амфотерицин В», «Нистатин», «Гризеофульвин»), относящиеся к антимикотикам широкого спектра;
• аллиламинов («Тербизил», «Ламизил»), обладающие широким спектром действия и в низких дозах оказывающие воздействие на диморфные и плесневелые грибы.

Антигистаминные препараты применяются при наличии аллергических реакций на антигены кандиды. При кандидозном стоматите эффективны следующие физиопроцедуры.

1. УФО.
2. Лазеротерапия.
3. Электрофорез с йодидом калия.

Важно! Цель физиотерапевтических процедур заключается в улучшении обменных процессов, улучшении усвояемости лекарственных средств организмом и укреплении защитных механизмов организма (с такой же целью проводится комплексная иммунотерапия).

Курс лечения продолжается в среднем от одной недели до десяти дней до исчезновения всех симптомов кандидозного стоматита. При рецидивирующем и хроническом течениях болезни курс терапии корректируется врачом и повторяется. Для пациентов, которые проходят антибиотикотерапию и принимают иммунносупрессирующие средства, лечение основывается на снижении доз данных препаратов. Для профилактики рецидивов и ускорения процесса лечения необходима коррекция рациона: полноценное питание, богатое витаминами группы РР (никотиновая кислота), В, С; необходимо обильно принимать питьё и снизить потребление продуктов, богатых быстроусвояемыми простыми углеводами. Пища должна проходить щадящую термическую обработку. Предпочтение следует отдавать варёным и перетёртым продуктам.

Поскольку до определённого возраста ребёнок не в состоянии проводить полоскание лекарственными средствами, взрослый должен обернуть куском стерильного бинта палец и тщательно обработать ротовую полость младенца антимикотическими средствами. Перед кормлением необходимо обработать соски или соску рожка для кормления содовым раствором. Нельзя обрабатывать ротовую полость, поражённую грибковым заболеванием, перекисью водорода либо бриллиантовым зелёным, поскольку вышеупомянутые средства оказывают раздражающий эффект на слизистую полости рта. Выбор курса лечения производится совместно с врачом. Поскольку кандидозный стоматит чаще всего является индикатором других патологий, прежде всего следует исключить фоновые заболевания.

Важно! Патология относится к многопрофильным проблемам, и в лечении данного заболевания могут принимать участие следующие специалисты: эндокринолог, инфекционист, терапевт, аллерголог, педиатр, физиотерапевт.

Прогноз и профилактика

Исход кандидозного стоматита зависит от тяжести болезни. При лёгких формах прогноз благоприятный. При кандидозе средней тяжести возможны рецидивы, а тяжёлая форма может быть подвержена хронизации. Она опасна развитием сепсиса.

Как для первичной, так и вторичной профилактики необходимо обрабатывать контактные поверхности дезинфицирующими средствами. Игрушки должны обрабатываться мылом и водой. Посуду перед использованием обязательно кипятить как для предотвращения рецидива, так и для предупреждения дальнейшей контаминации. Необходимо соблюдение гигиены полости рта и систематическая санация. Профилактике кандидоза способствует своевременное выявление и терапия дисбактериоза и других фоновых заболеваний. Важно устранить очаги кандидозной инфекции у беременных женщин. При кормлении грудью женщине следует обрабатывать соски (однако обработка не должна быть слишком агрессивной – чрезмерная обработка сушит кожу ореол, способствует тресканью и локальному воспалению; достаточно систематического обмывания тёплой водой и мылом, обработки содой при кандидозе сосков и гигиенической обработки рук после каждого кормления). Женщине в период лактации с кандидозом сосков тоже необходимо пролечиться антимикотическими средствами и скорректировать рацион. Ребёнку необходимо обеспечить все необходимые санитарные нормы.

Для первичной профилактики важно соблюдение элементарных гигиенических мероприятий ротовой полости, поскольку твёрдые зубные отложения и микроорганизмы снижают резистентность слизистой оболочки, а в зубном налёте и на самой слизистой увеличивается количество сапрофитирующих грибковых микроорганизмов.

В качестве профилактики грибковых заболеваний эффективны закаливание и другие мероприятия, направленные на повышение иммунитета.

Важно! Самолечение запрещено.

Подводим итоги

Чаще всего кандидозный стоматит у детей развивается из-за недостаточной обработки предметов, с которыми контактирует ребенок. Именно поэтому родителям необходимо особо тщательно относиться к этому, а также следить за тем, чтобы в рот ребенка не попадали грязные вещи.

Видео — Комаровский о кандидозном стоматите