Пострентгеновский хейлит и стоматит

Предраковые
заболевания слизистой оболочки полости
рта и красной каймы губ

Появлению большинства
злокачественных эпителиальных опухолей
слизистой оболочки полости рта обычно
предшеству­ет многолетний период, в
течение которого в тканях, подверг­шихся
воздействию коканцерогенов и канцерогенов.

Предраковые
заболевания слизистой оболочки полости
рта наиболее четко отражены в классификации
А.Л. Машкиллейсона (1976).

Классификация
предраковых заболеваний:

I.
Облигатные
предраковые заболевания:

1) болезнь Боуэна
(эритроплазия);

2) бородавчатый
предрак красной каймы;

3) абразивный
преканцерозный хейлит Манганотти;

4) ограниченный
предраковый гиперкератоз красной каймы.

II. Факультативные
предраковые заболевания с большей
потенциальной злокачественностью:

лейкоплакия
эрозивная и веррукозная;

папиллома и
папилломатоз неба;

кожный рог;

кератоакантома.

III. Факультативные
предраковые заболевания с меньшей
потенциальной злокачественностью:

1) лейкоплакия
плоская;

2) хронические
язвы;

3) язвенные и
гиперкератотические формы красного
плос­кого лишая и красной волчанки;

4) хронические
трещины губ;

5) пострентгеновский
хейлит;

6) метеорологический
и актинический хейлит.

Многоступенчатый
процесс канцерогенеза условно
подраз­деляют на четыре клинических
периода. Период
действия кан­церогенных факторов
сопровождается
определенной реакцией тканей и организма,
но возникающие при этом изменения в
тканях клинически еще не выявляются.
Продолжительность этого периода может
исчисляться от нескольких месяцев до
де­сятков лет. Зависит это от суммы
различных факторов: актив­ности
канцерогена, продолжительности и
длительности воздей­ствия и
индивидуальной чувствительности
организма к этому воздействию.

Период
клинически
улавливаемых изменений, когда
возни­кают клинические изменения,
оцениваемые нами как предрако­вые
заболевания (лейкоплакия, папилломы и
др.). Этот период тоже может продолжаться
до нескольких лет. Длительность этих
патологических изменений в значительной
степени зависит от адекватности и
эффективности терапевтических
мероприя­тий, своевременного выявления
и устранения воздействия канцерогена
и, конечно, от общего состояния организма.

Доклинический
период развития
опухоли соответствует времени, прошедшему
от появления первых клеток злокачест­венной
опухоли до момента, когда опухоль
достигает такого развития, что становится
явственно различимой, вызывает раз­личные
неприятные ощущения, может быть обнаружена
при ос­мотре, пальпации, рентгенологическом
исследовании. Доклини­ческий период
по продолжительности может быть
различным, но всегда значительно
превышает так называемый клинический
период (А.И. Гнатышек, 1975).

Клинический
период развития
злокачественной опухоли подразделяют
на две стадии: стадию местно ограниченного
рос­та опухоли (I—II
стадия) и стадию распространенного
роста опухоли с генерализацией процесса.

С патоморфологической
точки зрения предрак характери­зуется
атипическим ороговением, гиперплазией
эпителия с на­рушением процесса
созревания эпителиоцитов, потерей
поляр­ности базальных клеток и
контактов между клетками, гиперхромантозом
ядер, беспорядочностью размеров и форм
эпите­лиальных клеток и их ядер,
митозами, отличимыми по виду, числу и
месту в эпителии. При этом инфильтрующий
рост эпи­телия не характерен. Такие
изменения оценивают сегодня, как
внутриэпителиальный рак.

Важным с клинической
точки зрения является то, что опи­санные
первые три стадии патологического
процесса не обяза­тельно переходят
в злокачественную опухоль. При устранении
канцерогенного воздействия дальнейшее
развитие процесса по пути трансформации
в злокачественную опухоль может
приос­тановиться либо наступает его
обратное развитие. Если же кан­церогенное
воздействие продолжается, то вероятность
озлокачествления будет во многом
зависеть от характера уже произо­шедших
патологических изменений и иммунологической
напря­женности организма.

Патоморфологическая
характеристика предраковых забо­леваний
слизистой оболочки полости рта и красной
каймы:

1) характерно
наличие всех признаков внутриэпителиального
рака. Имеется нарушение процесса
созревания эпителия, потеря полярности
базальных клеток, дисплазия, гиперхроматоз
ядер, атипичное ороговение, в том числе
ороговение от­дельных клеток,
беспорядочность размеров, формы клеток
и клеточных ядер. Митозы отличаются по
виду, числу и локали­зации. Отмечается
наличие инвазии эпителия;

2) единичные или
множественные невоспалительные
пролифераты, без инфильтрующего роста,
сопровождаются орого­вением;

3) возможны
изменения, характерные для предрака
первой группы, но нет анаплазии с атипией
и инфильтрующего роста эпителия;

4) неравномерная
диффузная гиперплазия эпителия с
оро­говением или без него, а также
отдельные признаки нарушения созревания
эпителия. В собственной слизистойоболочке
воспа­лительная инфильтрация клеточными
элементами.

Клиническими
симптомами угрозы
озлокачествления пато­логического
процесса являются:

увеличение очага
поражения по площади;

появление
неоднородности, шероховатости ороговевшего
участка слизистой оболочки;

формирование и
уплотнение инфильтрата в подлежащих
слоях.

При изъязвлении
слизистой оболочки к тревожным симп­томам
следует отнести:

отсутствие эффекта
противовоспалительной терапии
про­тяженностью более 10 дней;

появление неровной
поверхности дна язвы и кровоточи­вость
при механическом раздражении тканей;

расширение границ
инфильтрата и его уплотнение, форми­рование
нависающего края над дном язвы, ороговение
эпите­лия;

интенсивное
окрашивание эпителиального пласта
альциановым синим;

наличие в
цитологическом препарате конгломератов
эпите­лиальных клеток с гигантскими
гиперхромными ядрами.

Дифференциальная
диагностика предрака и рака основы­вается
на анализе суммы критериев: клинической
формы пред­рака и данных цитологического
и патоморфологического иссле­дований.

Среди
заболеваний, относящихся к облигантным
предракам, наибольшей потенциальной
злокачественностю обладает болезнь
Боуэна, которая
возникает чаще у мужчин стар­ше 40 лет.

Клиническая
картина заболевания
весьма разнообразна на слизистой
оболочке полости рта. Чаще поражение
локали­зуется на мягком небе,
ретромолярной области, боковых
по­верхностях языка, дне полости рта.
Возникает ограниченное пятнисто-узелковое
поражение, хорошо отграниченное и очень
медленно расширяющее свои границы.
Поверхность этого уча­стка
застойно-красного цвета с мелкими
папилломоподобными разрастаниями,
придающими поверхности бархатистый
вид. Иногда, вследствие атрофии собственно
слизистой оболочки, очаг может слегка
западать ниже уровня окружающей
поверх­ности. Морфологические процессы
клинически могут прояв­ляться в виде
сгруппированных бляшек и напоминают
картину лейкоплакии.

Гистологическая
картина не сопровождается инвазивным
ростом эпителия. Часто происходит
кератинизация отдельных клеток
сосочкового слоя, возможно образование
роговых «жемчужин» эпителия. В
верхних слоях собственно слизистой
оболочки располагается инфильтрат из
лимфоцитов и плазма­тических клеток.

Бородавчатый
предрак обладает
высокой потенциальной злокачествленностью,
примерно 7% случаев среди всех предра­ковых
заболеваний. Эта форма предрака чаще
встречается у мужчин в возрасте старше
40 лет. Возникает ограниченный очаг
патологического ороговения с четкими
границами, в ос­новном на красной
кайме нижней губы, овальной формы,
диа­метром от 0,3 до 1 см. Очаг поражения
возвышается на фоне неизмененной или
застойно-гиперемированной красной
каймы, часто покрыт чешуйками и очень
напоминает бородавку или ороговевшую
папиллому.

Доклинический
период развития опухоли длится иногда
несколько месяцев, часто малигнизируется
в короткие сроки (1—2 месяца).

Ограниченный
предраковый гиперкератоз. Среди
больных преобладают мужчины в возрасте
старше 30 лет. На красной кайме нижней
губы возникает очаг овальной или круглой
фор­мы размером 0,3 х 0,5 см с четкими
границами, покрытый се­ровато-белого
цвета чешуйками, плотно соединенными
с подле­жащими тканями. Очаг ограниченного
гиперкератоза имеет плоскую поверхность,
расположен строго на невоспаленной
красной кайме, чаще с одной стороны.
Характеризуется значи­тельной
потенциальной злокачественностью. С
целью диагнос­тики и профилактики
рака рекомендуется хирургическое
иссе­чение с криодеструкцией и
гистологическим исследованием ма­териала
биоптата. Необходимо отличать от
хронической дискоидной красной волчанки,
красного плоского лишая и бородав­чатого
предрака красной каймы.

Абразивный
преканцерозный хейлит Манганотти —
забо­левание, возникающее преимущественно
у пожилых людей старше 50—60 лет. Поражается
красная кайма нижней губы, где возникает
одна или две насыщенно-красного цвета
эрозии с гладкой (полированной)
поверхностью, на которой периодиче­ски
могут образовываться корки. Эрозия
располагается на не­значительно
воспаленном основании, уплотнения ткани
в осно­вании эрозии нет.

Причины заболевания
остаются невыясненными. Предрас­полагающими
факторами к заболеванию являются
нарушения кровообращения, дистрофические
изменения в тканях губы, снижение
репаративных процессов в пожилом
возрасте, вто­ричный гиповитаминоз
вследствие дисфункции желудочно-ки­шечного
тракта.

Провоцируют
заболевание внешние раздражающие
факто­ры: травма губы зубами, зубными
протезами, реставрациями, пломбами,
курение, рецидивирующий герпес, инсоляция,
про­фессиональные вредности.

Предполагают, что
изначально изменения происходят в
собственной пластинке слизистой оболочки
(дилятация сосу­дов, деструктивные
изменения эластичных и коллагеновых
во­локон).

Жалобы на
незначительную боль в губе, снижение
элас­тичности тканей, появление эрозии
с периодическим образова­нием корочки,
покрывающей ее. Удаление корочек может
со­провождаться кровоточивостью.
Иногда отмечают произволь­ное
разрешение патологического процесса.
Однако, через неко­торое время он
может появиться вновь. Более характерно
хро­ническое ареактивное течение
заболевания, возможно озлока-чествление.

Больные с облигатными
формами предрака должны быть направлены
к онкологу, который и проводит лечение.

Профилактика
онкологических заболеваний основана
на своевременном выявлении и лечении
заболеваний, в том числе предраковых,
слизистой оболочки полости рта (табл.
12.5).

Таблица
12.5 Лечение
больных с предраковыми заболеваниями
в различных диспансерных группах

Первое положение
должно осуществляться комплексом
социально-медицинских мероприятий,
направленных на оздо­ровление нации
и здоровья каждого человека. Эти
мероприятия должны включать охрану и
оздоровление экологической среды
человека, обеспечение полноценного
сбалансированного пита­ния, повышение
культурного уровня населения (борьба
с вред­ными привычками, физическое
воспитание и др.), проведение профилактических
осмотров для выявления больных с
хрониче­скими заболеваниями слизистой
оболочки полости рта. Особое внимание
должно быть уделено группе населения
в возрасте 40-60 лет.

Второе положение
предусматривает при планировании
ле­чения больных с предраковыми
заболеваниями, наряду с при­менением
противовоспалительной нераздражающей
терапии, обязательное выявление и
устранение травмирующих слизис­тую
оболочку факторов.

При определении
клинической формы предрака, наряду с
клиническими симптомами, результатами
цитологического и патологического
исследования, необходимо учитывать
значение факторов, играющих роль в
озлокачествлении предраковых за­болеваний
(факторы риска). Для оценки факторов
риска (табл. 12.6) предложена шкала оценки
(Г.А.Хацкевич) в баллах. При этом, чем
выше суммарный балл тем выше значимость
факто­ров риска.

Таблица
12.6 Шкала
оценки факторов риска (по
Г.А.Хацкевичу)

Лейкоплакия
(белое
пятно) — хроническое заболевание красной
каймы и слизистой оболочки полости рта,
иногда и других органов (гениталий,
мочевого пузыря, прямой кишки).

Лейкоплакия
является состоянием слизистой оболочки,
сопряженным с хроническим воспалением
и ороговением, наблюдается чаще в
возрасте старше 40 лет, рассматривают
как реакцию слизистой оболочки на
экзогенное раздражение. Забо­левание
встречается в 13% случаев.

Выделяют
несколько клинических форм: простую,
эрозивно-язвенную, гиперкератотическую.

Наиболее частой
причиной является курение, а также
ме­ханическое раздражение острыми и
неровными краями зубов, зубными протезами,
гальваническим током, очень горячей и
ос­трой пищей.

В качестве
предрасполагающего фактора в этиологии
забо­левания могут быть выделены
недостаток витамина А, гормо­нальные
нарушения, заболевания желудочно-кишечного
тракта, повышение содержания холестерина
в крови, профессиональ­ные вредности.

Клиническая
картина заболевания
неоднородна. Локали­зация лейкоплакии
определяется местом воздействия
раздра­жающего экзогенного фактора.
Наиболее часто она поражает слизистую
оболочку щек, боковой поверхности языка,
неба, альвеолярного отростка, дна полости
рта, а также красной кай­ме губ.

На слизистой
оболочке образуются ороговевшие бляшки
неправильной формы, напоминающие рисунок
мозаики или бу­лыжной мостовой. В
дальнейшем очаг поражения может
при­подниматься над окружающей
поверхностью за счет интенсив­ного
ороговения и пролиферации эпителия
(гиперкератотическая форма), либо
изъязвления ороговевшей слизистой и
ин­фильтрации тканей (эрозивно-язвенная
форма).

В некоторых случаях
на патологически измененной слизи­стой
оболочке образуются папилломатозные
разрастания с ин­тенсивно ороговевшим
эпителием (веррукозная форма). При
ок­рашивании измененного участка
слизистой оболочки раствором Писарева,
бляшки имеют серо-белесоватый цвет,
разделяющая их слизистая оболочка —
бурый цвет различной интенсивности, в
зависимости от степени ее воспаления.
Клинические симпто­мы заболевания
определяются формой лейкоплакии,
особенно­стями морфологических
изменений слизистой оболочки.

Лейкоплакия —
понятие клиническое. Гистологическая
картина характеризуется гиперплазией
эпителия, акантозом, гиперкератозом,
папилломатозом, субэпителиальной
клеточной инфильтрацией. Граница между
эпителием и собственно слизи­стой
оболочкой четкая. Клетки базального
слоя правильные со значительным
количеством митозов. Наблюдаются
различные признаки эпителиальной атипии
(анизоцитоз, дисплазия, пато­логические
митозы).

Основываясь
на этих изменениях, лейкоплакию относят
к предраковым заболеваниям с различной
угрозой малигнизации, в зависимости от
клинической формы и особенностей
гистоморфологических изменений.
Заболевание следует дифференцировать
с красным плоским лишаем, эритематозом,
сифилити­ческими папулами, некоторыми
формами кандидоза.

Лечение. Необходимо
устранить факторы, раздражаю­щие
слизистую оболочку. Провести тщательную
санацию и ра­циональное протезирование.
Исключить раздражающую пищу. Рекомендовать
рациональное питание, достаточное
поступле­ние в организм витамина А и
Е, микроэлементов.

Для нормализации
обменных процессов слизистой обо­лочки
проводят аппликации бальзамом
Шостаковского, каротолина. Диспансерное
лечение с проведением общих
санитар­но-гигиенических мероприятий
и вызовом больных к стомато­логу,
определяемым по времени клинической
формой заболе­вания и отягощающими
прогноз заболевания анамнестически­ми
данными.