Протокол лечения кашля у взрослых

Год утверждения: 2015

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

1. Эпидемиология

Хроническим кашлем страдают 10-20% взрослых.

Распространённость респираторных жалоб достигает во взрослой популяции 40-48%, увеличиваясь с возрастом.

Возраст появления постоянного кашля — 44,5±0,5 года.

Кашель (tussis) – форсированный трехфазный экспираторный маневр, обычно при закрытых голосовых связках, который сопровождается характерными звуками.

2. Коды по МКБ

-10R 05 Кашель,

R 04.2 Кровохарканье,

F 45.3 Психогенный кашель

3. Классификация

По времени возникновения: утром, днём, вечером, ночью
По периодичности: частый, периодический, постоянный, приступообразный, болезненный, безболезненный
По характеру: непродуктивный (сухой), продуктивный (влажный)
По интенсивности: покашливание, лёгкий, сильный
По звучности: беззвучный, покашливание, грубый
По продолжительности: эпизодический кратковременный или приступообразный постоянный
По течению: острый до 3 недель, подострый от 4 недель до 8 недель, хронический более 8 недель

4. Факторы и группы риска

Факторы риска:

Частое и длительное пребывание в запылённом помещении
Нарушение санитарно-гигиенических правил уборки и содержания помещения
Профессиональные вредности
Курение
Переохлаждение
Сезонность (весна, осень)
Анамнез хронических заболеваний дыхательных путей.
Анамнез хронических заболеваний других систем: острая левожелудочковая недостаточность при ИБС; ГЭРБ; психические нарушения
Приём лекарственных препаратов (иАПФ, β-блокаторы, цитостатики)
Гельминтозы (аскаридоз, токсакороз)

Факторы, влияющие на интенсивность и характер кашля:

поллютанты
дым
запахи
аллергены
метеофакторы

Группы риска:

Дети, посещающие образовательные учреждения
Работающие в закрытом, малопроветриваемом помещении и скученном коллективе
Имевшие контакт с инфекционным больным
Наличие аллергических заболеваний у родных

Принципы диагностики кашля у взрослых в амбулаторных условиях

Правильный диагноз ставится:

только по данным расспроса — у 45-50% больных;
расспроса и физикальных методов — у 80-85% больных.

Только 15-20% пациентов для постановки диагноза необходимо углубленное лабораторное и инструментальное исследование.

Амбулаторное мониторирование кашля – наиболее перспективный метод объективной оценки кашля.

Выраженность симптома определяют шкалами, дневниками самонаблюдения, вопросниками по оценке кашля (liecetestercougy Questionnaire LCQ), Визуально-аналоговыми шкалами (ВАШ).

Установлена достоверная корреляция оценки кашля по ВАШ с КЖ, связанным с кашлем, но отсутствует корреляция с чувствительностью кашлевого рефлекса.

Физикальное обследование

Только кашлем могут проявляться:

инфекции (острый бронхит, внебольничные пневмонии, туберкулез);
аспирация инородного тела;
анафилаксия;
интерстициальные заболевания легких;
опухоль,
аневризма аорты

Необходима рентгенография органов грудной клетки в двух стандартных проекциях при остром кашле с симптомами: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, потеря веса.

Рентгенография органов грудной клетки в двух стандартных проекциях и бронхоскопия при кровохарканье.

Причины кашля при нормальной рентгенограмме грудной клетки:

ОРВИ (РСВ, риновирус, грипп, парагрипп, аденовирус, респираторный коронавирус, метапневмовирус);
острый бронхит;
аспирация инородного тела;
ингаляция токсических газов.

Причины хронического кашля при нормальной рентгенограмме грудной клетки:

Внутриторакальные: ХОБЛ; БА; центральный рак; эндобронхиальный туберкулёз; бронхоэктазия; левожелудочковая недостаточность; интерстициальные заболевания лёгких; муковисцидоз;
Внеторакальные: постназальный затёк; ГЭРБ; лекарственная терапия.

Алгоритм диагностики при хроническом кашле:

1. Анамнез и физикальное обследование — предположительные причины кашля: устранение раздражающего фактора или лечение заболевания.
2. Терапия основного заболевания:

с улучшением — дополнительное обследование не требуется
без улучшения или не найдены причины кашля — спирометрия.

3. Спирометрия:

обратимая обструкция бронхов — БА кашлевой вариант
обратимой обструкции не выявлено — рентгенография грудной клетки

4. Рентгенография грудной клетки:

нормальный результат — рентгенография придаточных пазух носа и лечение синусита; лечение без улучшения — ингаляционный тест с метахолином для диагностики кашлевого варианта БА
паренхиматозное заболевание лёгких
объёмное образование

5. Проба с метахолином:

положительная проба – БА
отрицательная проба – суточная пищеводная рН-метрия для подтверждения ГЭРБ.

Оценка пациента с кашлем на амбулаторном приеме

Клинический алгоритм для ВОП:

1. Исключить жизненно- и социально опасные болезни: аспирация, анафилаксия, опухоль, аневризма аорты, туберкулёз лёгких, рак лёгкого. Консультация профильных специалистов.
2. Исключить психогенный кашель. Лечение у профильного специалиста.

III. После скрининга ранжировать по подгруппам (Европейское респираторное общество по оценке кашля (2009):

Пациент, перенесший ингаляции высоких концентраций раздражающих веществ;
Пациент с острой инфекционной патологией ВДП;
Пациент с острой инфекционной и неинфекционной патологией НДП;
Пациент с ятрогенными причинами кашля.

1. Верифицировать диагноз.
2. Программы вмешательства ВОП: Лечение (базовые схемы). Семейная профилактика. Семейное воспитание.

Лечение кашля

Только правильная диагностика болезни, вызвавшей кашель, определяет успех лечебных мероприятий.

Немедикаментозная терапия

(по Рекомендациям Европейского респираторного общества).

1. Обеспечить:

Покой физический и психоэмоциональный;
Питьевой режим не менее 2 л воды в сутки, чай, сок, молоко, негазированные щелочные минеральные воды;
Пищевой режим с дробным питанием 4-6 раз малыми порциями с преобладанием легкоусвояемых белков и небольшим ограничением углеводов, сбалансированный по витаминам и микроэлементам;
Уют (теплое помещение 20-22ºС при градиенте температур не более 2-3ºС);
Оптимальная влажность воздуха 70-80%;
Возможность откашливаться;
Ингаляции и увлажнение слизистой носа (небулайзер);
Доступ чистого свежего воздуха;
Инсоляцию помещения прямыми солнечными лучами 3-4 ч/сут;
Горячие ножные ванны не выше 42-43ºС;
Адекватная сезону и погоде одежда;
Минимизацию воздействия неустранимых патогенных факторов.

2. Исключить:

Резкую смену температур;
Нахождение в помещении с испарениями химических продуктов (аэрозоли, бытовая химия).

Лекарственная терапия

Лекарственная терапия кашля в соответствии со стандартами лечения причинной нозологии. Эмпирическая терапия малоэффективна.

Алгоритм выбора лекарственных средств:

Кашель:

Продуктивный: паровые ингаляции с ментолом, вязкая мокрота – муколитики, скудная – отхаркивающие.
Непродуктивный: противокашлевые препараты и паровые ингаляции с ментолом.

Лекарственные средства, влияющие на кашель:

Мукоактивные препараты,
Изотонические и гипертонические растворы поваренной соли,
Бронхолитики.

Мукоактивные препараты (отхаркивающие и секретомоторные)

Муколитические средства при заболеваниях ВДП с выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета и при острых и хронических заболеваниях НДП. N-ацетилцистеин внутрь после еды 200 мг 3 раза или 600 мг 1 раз в день, через небулайзер 150-300 мг на процедуру.
Мукорегуляторы — карбоцистеина сироп 2% по 5 мл 3 раза в день; сироп 450 мг/5 мл карбоцистеинализиновой соли 2-3 раза в сутки по 15 мл или гранулят 2,7 г 1 раз в день в стакане воды.
Препараты, изменяющие адгезию секрета:

Бромгексин 4 и 8 мг, сироп 4 мг/5 мл, 8 мг/5 мл, 10 мг/5 мл, внутрь 3 раза по 8 мг;

Амброксол 30 мг, раствор для приема внутрь и для ингаляций 7,5 мг/мл, сироп 15 мг/5 мл, 30 мг/5 мл, после еды, ингаляции 2-3 мл 1-2 раза. Увеличивает концентрацию антибиотика в бронхиальном секрете и слизистой.

Протеолитические ферменты не применяются из-за повреждения легочного матрикса и серьезных побочных эффектов.

Отхаркивающие средства растительного происхождения – эффективность не доказана:

Глауцин+эфедрин+базиликовое масло 2 ч.л. 3 раза
Глицерам по 0,1 г 2-4 раза в день за 30 мин до еды
Гвайфенезин 200-400 мг (10-20 мл) 3-4 раза после еды
Мята+эвкалипт по 1 табл 2-3 раза под язык
Экстракт красавки+ кокаин+эфедрин+калия йодид 5-10 капель 2-3 раза
Термопсис (листья) по 1 табл 3 раза
Терпингидрат 0,3 г 2-3 раза
Лакрица+алоэ+ментол+девясил по 1 ч.л. 3 раза
Алтейный сироп из корня алтея 1 ст. л. на ½ ст. воды 4-5 раз

Изотонические и гипертонические растворы поваренной соли

3% — 7% NaCl используют в виде ингаляций и небулайзера.

Бронхолитики

Сальбутамол аэрозоль 0,1 мг/доза: 1-2 дозы 3-4 раза, раствор для небулайзера по 1,25 – 2,5 мл.
Фенотерола гидробромид аэрозоль 100 мкг/доза 200 мкг, повторно только 1 доза через 5 мин 1 мг/мл фенотерола до 1,0 мл (20 капель) 3-4 раза.
Аэрозоль фенотерола 50 мкг/доза + ипратропия бромид 20 мкг/доза 1-2 дозы 2-3 раза, в 1 мл фенотерола 500 мкг+ ипратропия бромида 250 мкг 20 капель 1,0 мл на прием 3-4 раза.
Ипратропия бромид аэрозоль по 40 мкг 4 раза.

Препараты можно сочетать с амброксолом при ингаляции через небулайзер.

Противовоспалительные средства

Фенспирид 80 мг 1-3 раза в день.
Глюкокортикостероиды беклометазона дипропионат и флутиказон уменьшают бронхиальную гиперсекрецию, но нецелесообразно применение в качестве мукоактивного средства.

Антитуссивная медикаментозная терапия

Лечение синдрома упорного кашля основывается на определении этиологического фактора и понимания патофизиологических механизмов, для чего обязательны: рентгенологическое и бронхоскопическое исследования, консультации отоларинголога.

Лекарственные средства, оказывающие прямое противокашлевое действие, разделяются на следующие группы:

1. Противокашлевые препараты центрального действия:

Наркотические:

кодеина фосфат 0,5 мг/кг 4-6 раз;
кодипронт сироп 11,1 мг/5 мл 2 ч.л. 2 раза.

Ненаркотические:

Глауцина гидрохлорид 0,01 – 0,04 по 1 драже 3 раза после еды
Бутамирата цитрат 50 мг по 1-2 раза
Окселадина цитрат капсулы 40 мг внутрь 30 мг/кг
Пентоксиверин сироп (1,5 мг/1 мл) 22,5 мг 3-4 раза
Декстрометорфан 7,5 мг 4 раза

2. Противокашлевые средства периферического действия,

снижающие чувствительность афферентных рецепторов, действующие на слизистую дыхательных путей:

Преноксдиазин 100-200 мг 3-4 раза

3. Комбинированные препараты:

Декстрометорфан + гвайфенезин 2 ч.л. сиропа после еды 3-4 раза
Гвайфенезин + бромгексин + сальбутамол сироп, по 1 т 3 раза
Бутамират + гвайфенезин 50-70 кг – по 1 т 3 раза, 70-90 кг – по 1,5 т 3 раза, больше 90 кг – 1,5 т 4 раза 5-7 дней
Глауцин + эфедрин 10 мл 3-4 раза

Антигистаминные препараты (блокаторы Н1-рецепторов) первого поколения дифенгидрамин, прометазин, хлоропирамин успешны при кашле из-за аллергического ринита и БА.

Антигистаминные препараты новых поколений не обладают противокашлевым эффектом.

По рекомендациям ВОЗ при банальных ОРВИ применяются грудные сборы 100 – 150 мл за 30 минут до еды 3-4 раза:

Грудной сбор №1 (алтей, душица, мать-и-мачеха)
Грудной сбор №2 (мать-и-мачеха, подорожник, солодка)
Грудной сбор №3 (шалфей, анис, сосновые почки, алтей, солодка, фенхель)
Грудной сбор №4 (чабрец, солодка, душица, липа, мята, мать-и-мачеха, подорожник, сосновые почки, календула, медуница).

Показания к консультации профильных специалистов

Кашель с примесью крови
Кашель, резистентный к терапии
Кашель без установленной причины
Кашель, сочетающийся с потерей массы тела

Показания к госпитализации

В соответствии с нозологией или по социальным показаниям.

Профилактика

Борьба с физической детренированностью, нарушениями настроения, коррекция мышечной массы и снижение веса пациента.

Программа семейного воспитания:

Модификация образа жизни (50% потенциала здоровья по ВОЗ);
Экология жилища и рабочего места (20% потенциала здоровья по ВОЗ).

Программа семейной профилактики:

Правильный образ жизни и первичная профилактика болезней группы риска в семье у детей и подростков – генетический фактор здоровья (20% потенциала здоровья по ВОЗ);
Лечение болезней (10% потенциала здоровья по ВОЗ).

Прогноз

При своевременном определении заболевания, явившегося причиной кашля, и своевременном его лечении – благоприятный.

Критерии эффективности терапии: уменьшение частоты и длительности обострений, снижение сроков временной нетрудоспособности, повышение КЖ пациентов.

Источник

Это инфекция нижних дыхательных путей, при которой может произойти самоизлечение; это отличает ее от распространенных простудных заболеваний и других заболеваний верхних дыхательных путей. При этом бронхит относится к инфекциям, при которых воспалительные процессы развиваются в бронхиальных путях, тогда как при пневмонии инфекция развивается в паренхиме легких, что приводит к уплотнению пораженного участка или доли.

Несмотря на то, что не существует общепринятого определения острого бронхита, критерии, предложенные МакФарлейном, предусматривают клинический подход:

(а) острое заболевание продолжительностью <21 дня,
(б) кашель является основным симптомом,
(в) по крайней мере есть один из других симптомов поражения нижних дыхательных путей, например, образование слизи, свистящее дыхание, боль в грудной клетке,
(г) отсутствие другого объяснения наличия указанных симптомов.

Хотя критерии МакФарлана указывают на то, что симптомы длятся обычно <3 недель, в других работах показано, что кашель может затянуться на период> 30 дней практически у 25% пациентов с острым бронхитом. Таким образом, острый бронхит может все еще быть у пациентов, которые кашляют > 1 месяца.

В этих рекомендациях речь идет об остром бронхите у взрослых.

Этиология

В большинстве случаев причиной острого бронхита является вирусная инфекция. Наиболее распространенными вирусами, которые вызывают развитие острого бронхита, являются те же вирусы, которые вызывают инфекции верхних дыхательных путей, в частности, коронавирус, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус и аденовирус. В некоторых молодых группах военных новобранцев и студентов колледжа от пациентов с острым бронхитом были выделены другие патогены, например, Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Вместе с тем, эти патогенные микроорганизмы были выделены лишь у небольшого количества пациентов с острым бронхитом, а также до конца не выяснено, действительно ли эти агенты вызывают симптомы.

Неопределенность насчет роли этих микроорганизмов поддерживается исследованием, которое обнаружило Mycoplasma в подгруппе пациентов, у которых наблюдался острый бронхит, но при этом лечение этих пациентов макролидом не ускорило выздоровления по сравнению с пациентами без Mycoplasma, которые лечились таким же антибиотиком. В редких случаях может выделяться Bordetella bronchiseptica, но до сих пор такие случаи наблюдались только у лиц с ослабленным иммунитетом.

Патофизиология

Симптомы острого бронхита возникают вследствие острого воспаления бронхиальной стенки, что приводит к увеличенному образованию слизи, а также отека бронхов. В результате возникает продуктивный кашель, который является основным признаком инфекции нижних дыхательных путей. Если инфекция может пройти через несколько дней, то репаративные процессы в бронхиальной стенке могут продолжаться в течение нескольких недель. Во время репаративного периода пациенты будут продолжать кашлять. Исследование функции легких у пациентов с острым бронхитом может выявить бронхообструкцию, сходную с таковой при астме. Когда симптомы острого бронхита становятся менее выраженными, показатели функции легких возвращаются в пределы нормы.

Половина пациентов с острым бронхитом продолжает кашлять в течение > 2 недель. У 25% пациентов кашель может продолжаться > 1 месяца. Это состояние получило название постбронхитический синдром. Этот период, вероятно, отражает восстановление бронхиальной стенки после окончания острого инфекционного процесса.

Диагностика

Первоначально диагноз устанавливается клинически. Для исключения других причин развития симптомов проводятся исследования.

Анамнез

У пациентов обычно наблюдается кашель, который может быть продуктивным, а также симптомы, указывающие на обструкцию бронхов (например, интермиттирующие свистящие хрипи или одышка). Вместе с тем, ключевым фактором является то, что кашель и симптомы бронхиальной обструкции являются острыми и связаны с другими признаками инфекции дыхательных путей, например, ринореей, болью в горле и субфебрильной лихорадкой. Отсутствует единое общепринятое определение острого бронхита. Критерии МакФарлана указывают на то, что острое заболевание длится <21 дня. Вместе с тем, у 50% пациентов кашель может продолжаться > 2 недель, в 25% — до 4 недель.

Важно выяснить наличие симптомов хронических заболеваний дыхательной системы (например, астмы) или других инфекций нижних дыхательных путей, например, пневмонии (одышка, кашель, плевральную боль в грудной клетке, лихорадка, озноб, недомогание и кровохарканье). У пациентов с кашлем, который наблюдается более 30 дней, следует подозревать хроническое воспалительное легочное заболевание (саркоидоз, синдром Гудпасчера) или злокачественное новообразование (рак легких), особенно, если отмечается кровохарканье или другие системные симптомы, например, снижение массы тела.

Некоторые лекарственные средства и контакты с окружающей средой также могут быть причиной острого кашля. К ним относятся использование ингибиторов АПФ или влияние загрязнения и химических веществ во время профессиональной деятельности. Во многих случаях при использовании ингибиторов АПФ кашель является непродуктивным. Если рассматривать влияние профессиональных факторов, среди симптомов наблюдается только кашель, при этом системные проявления, например, лихорадка, головная боль, вялость, отсутствуют.

Существуют ограниченные доказательства наличия связи между загрязнением воздуха в доме (благодаря использованию домашнего твердого топлива) и риском возникновения острой инфекции нижних дыхательных путей.

Физикальное обследование

При физикальном обследовании выявляют признаки инфекции верхних дыхательных путей, например, ринит, заложенность носа и гиперемию глотки. Также могут проявляться признаки бронхиальной обструкции (к которым может принадлежать удлиненная фаза выдоха) и свистящее дыхание во время форсированного выдоха в положении лежа или сухие хрипы. Наличие хрипов при физикальном обследовании должно служить причиной для дальнейшего обследования с целью исключения пневмонии или ХСН.

Исследование функции легких

Исследование функции легких не рекомендуется проводить пациентам с острым бронхитом. Если исследование проводится при подозрении на астму, врачи должны учитывать, что для пациентов с острым бронхитом характерна легкая или умеренная обструкция, которая исчезает вместе с выздоровлением, и это не следует путать с астмой. Если есть подозрение относительно астмы, исследование следует отложить до полного выздоровления от инфекции.

Лабораторные исследования

При остром бронхите лабораторные исследования не проводятся. В частности, бактериоскопия с окрашиванием мазка мокроты по Граму и посев мокроты не является информативными. Если есть подозрение на другие заболевания (например, пневмонию), некоторые лабораторные исследования могут помочь подтвердить диагноз.

В Великобритании Служба общественного здравоохранения Англии рекомендует выполнение анализа на С-реактивный белок (СРБ) для помощи в проведении антибиотикотерапии, если рассматривают ее применение.

Прокальцитонин становится перспективным биомаркером для диагностики бактериальных инфекций, поскольку он, как правило, выше при тяжелых бактериальных инфекциях и ниже при вирусных. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило прокальцитонин в качестве теста для корректирования антибактериальной терапии у пациентов с острыми инфекциями дыхательных путей.

Кокрановский обзор по использованию прокальцитонина для дифференцирования бактериальных и вирусных инфекций дыхательных путей может выявлять некоторое снижение показателей использования антибиотиков для этого заболевания. Несмотря на то, что у большинства пациентов в исследовании была пневмония, сепсис или другая потенциально серьезная инфекция, также принимала участие подгруппа пациентов с острым бронхитом, у которых в дальнейшем наблюдалось снижение показателей использования антибиотиков во время применения этого теста. Требуется проведение дальнейших исследований.

Визуализационные методы

Обычно проведение визуализационных исследований не показано пациентам с подозрением на острый бронхит. Если предполагается наличие других заболеваний, например, пневмонии, ХСН или бронхоэктазов, а также в случае кровохарканья, необходимо проводить соответствующие визуализационные исследования. Вместе с тем, их целью является скорее исключение других причин кашля, а не подтверждение острого бронхита.

Дифференциальная диагностика

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
Пневмония	Пациенты с пневмонией часто имеют более выраженную лихорадку по сравнению с острым бронхитом, их общее состояние хуже, при обследовании также выслушиваются хрипы.	На рентгенограмме органов грудной клетки выявляют инфильтрат, который связан с пневмонией и отсутствует при остром бронхите.
Аллергический ринит	Для пациентов с аллергическим ринитом обычно характерно постназальное затекание слизи, которое вызывает кашель. Острый ринит можно идентифицировать при обследовании носовой полости и на основе затекания слизи по задней стенке глотки.	Отсутствуют
Астма	У пациентов с астмой выслушивается двустороннее свистящее дыхание. Основным отличием между астмой и острым бронхитом является хронический характер бронхоспазма. При астме бронхоспазм является рецидивирующим и прогрессирующим.	Исследование функции легких может помочь диагностировать астму в промежутке между приступами острого бронхита у пациентов с резидуальными обструктивными явлениями.
Коклюшная инфекция	У детей с коклюшем отмечается характерное судорожное шумное дыхание при кашле, хотя этот признак обычно отсутствует у инфицированных подростков и взрослых.	Бактериологическое исследование, полимеразная цепная реакция (ПЦР) или прямой флуоресцентный анализ на антитела Bordetella pertussis будут положительными.
ХСН	Пациенты с ХСН могут кашлять, а также имеют другие симптомы и признаки, например, одышку при физической нагрузке, ортопноэ, хрипы при обследовании легких, периферические отеки, повышенное давление в яремной вене, а также кардиальные нарушения в анамнезе.	При ХСН на рентгенограмме органов грудной клетки выявляют легочный венозный застой, а также иногда кардиомегалию.

Лечение

Лечебные стратегии направлены на сведение симптомов к минимуму до тех пор, пока заболевание не пройдет. Для многих пациентов с незначительным кашлем, если это не создает неудобств в течение дня, а также ночью, лучшим вариантом будет не проводить никакого лечения. Пациентам с выраженными симптомами, которые нуждаются в лечении, назначают лекарственные средства, подавляющие кашель, или бронхолитические средства для уменьшения выраженности симптомов. Муколитики, кортикостероиды и антибиотики низко эффективны для лечения пациентов с острым бронхитом. Если имеется лихорадка, то для облегчения состояния пациента можно использовать антипиретики.

Просвещение пациентов насчет того, что острый бронхит является самоограничивающимся заболеванием и обычно проходит через 1–3 недели без лечения, может способствовать удовлетворению пациента.

Симптоматическое лечение

Лечение пациентов с острым бронхитом предусматривает применение препаратов, подавляющих кашель, или, если имеется свистящее дыхание, бронхолитического средства. Выбор в пользу бронхолитического средства или препарата, подавляющего кашель, следует делать на основе данных предыдущего опыта пациента, независимо от того, связаны ли симптомы с физической активностью, является ли свистящее дыхание самостоятельным проявлением (в таких случаях эффективным может быть бронхолитическое средство) или пациент чувствует себя некомфортно в связи с частым кашлем (в таких случаях может помочь препарат, подавляющий кашель).

Кроме того, врачи и пациенты должны взвесить потенциальные побочные эффекты лечения и то, каким образом это может повлиять на обычную жизнь пациента. Использование бета-агониста может вызвать тремор, который будет более обременительным, чем кашель, для лиц, работа или хобби которых связаны с четкими движениями. Подобно этому, использование кодеина или других опиоидных препаратов, подавляющих кашель, может быть противопоказано лицам, которые должны быть бдительными в течение дня.

Во время болезни пациенты могут иметь симптомы, принадлежащие более чем к одной категории, и в этом случае можно расширить предварительно назначенную схему лечения или, если первичная терапия оказалась неэффективной, ее следует прекратить и рассмотреть другие варианты лечения. Перед назначением дополнительного лечения следует взвесить побочные эффекты и взаимодействие бронхолитических средств, противокашлевых средств и антибиотиков.

Пациенты с кашлем, который затрудняет ежедневную активность

Противокашлевые средства могут быть эффективными при первичном лечении тяжелого кашля. Их часто используют в сочетании с другими лекарственными средствами, например, гвайфенезином (отхаркивающий препарат) или антигистаминными препаратами, но их положительный эффект в лечении острого бронхита не подтвержден. Кодеин и декстрометорфан могут вызвать склонность к злоупотреблению и зависимость.

Препараты против кашля и простуды, которые включают опиоиды, такие как кодеин или гидрокодон, должны использоваться у взрослых, которые достигли 18 лет и старше, поскольку риски (замедленное или затрудненное дыхание, злоупотребление, наркомания, передозировка и смерть) перевешивают преимущества при использовании во время кашля у пациентов младшего возраста.

Антибиотикотерапия

Большинство основных регуляторных органов выступают против использования эмпирической антибиотикотерапии для лечения острого бронхита, поскольку это заболевание на самом деле вызвано вирусом, а использование неподходящего антибиотика может привести к побочным эффектам и способствовать развитию резистентности к противомикробным препаратам. Для принятия решений, касающихся лечения, в том числе и выбора антибиотика, следует руководствоваться местными рекомендациями.

Центры по контролю и профилактике заболеваний США и Американский колледж терапевтов выступают против использования стандартной антибиотикотерапии для лечения острого не осложненного бронхита при отсутствии пневмонии.

В Великобритании Служба общественного здравоохранения Англии не рекомендует использование антибиотикотерапии для лечения острого бронхита у пациентов без сопутствующих заболеваний, но при этом антибиотики рекомендованы для следующих групп пациентов:

Пациенты в возрасте ≥80 лет с одним из следующих факторов или пациенты в возрасте ≥65 лет с двумя из следующих факторов:
- Госпитализация в течение последнего года
- Использование пероральных кортикостероидов
- Инсулинозависимый сахарный диабет
- Серьезное неврологическое расстройство/инсульт
- Застойная сердечная недостаточность.

СОЗА рекомендует выполнение анализа на С-реактивный белок (СРБ) для помощи в проведении антибиотикотерапии, если рассматривают ее применение. Если уровень СРБ <20 мг/л, а симптомы длятся больше 24 часов, то использование антибиотиков не рекомендовано. Если уровень СРБ колеблется в пределах 20–100 мг/л, рекомендовано отсроченное использование антибиотиков, а когда СРБ >100 мг/л, то предпочтение следует отдаваться немедленному введению антибиотиков.

Отсроченное назначение антибиотиков может рассматриваться наряду с советом об естественном развитии заболевания и симптоматическим лечением. Другие стратегии включают совместное принятие решений и антибиотикотерапию под контролем уровня прокальцитонина.

Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи, расположенный в Великобритании, поддерживает стратегию, которая не предполагает назначение антибиотиков (или предполагает отсроченное назначение антибиотиков). Одно когортное исследование 28 883 участников обнаружило, что отсроченное назначение может привести к уменьшению количества повторных консультаций на предмет ухудшения течения заболевания. Другие исследования также поддерживают стратегии отсроченного назначения, так как они связаны с основательным снижением использования антибиотиков по сравнению с немедленным назначением.

Один кокрановский обзор обнаружил, что отсроченное назначение антибиотиков снижает уровень использования антибиотиков (31%) по сравнению с немедленным назначением антибиотиков (93%) с аналогичными показателями удовлетворенности пациентов.

Другой кокрановский обзор 17 исследований (3936 участников) обнаружил, что есть ограниченное доказательство в поддержку использования антибиотиков для лечения острого бронхита. Некоторые пациенты могут выздороветь быстрее при лечении антибиотиками; однако разница (половина против 8–10-дней) не считалась значительной. У некоторых пациентов (например, у пожилых людей, у пациентов с сопутствующим заболеваниями) антибиотики могут иметь благоприятный эффект; однако этот факт должен уравновешиваться возможностью возникновения побочных эффектов и способствованием развитию резистентности.

Несмотря на эти рекомендации, неуместное назначение антибиотиков для лечения острых инфекций дыхательных путей широко распространено. Острый бронхит приводит к еще более неуместному назначению антибиотиков, чем любая другая острая инфекция дыхательных путей. Одно немецкое исследование обнаружило, что 78% назначений антибиотиков для лечения острого бронхита совершались не в соответствии с местными методическими рекомендациями. Также австралийское исследование обнаружило, что антибиотики назначают в 4–9 раз чаще, чем это рекомендовано местными методическими рекомендациями.

Лечение хронического кашля

Следует провести оценивание других причин постоянного кашля. Поиск возможных контактов во время профессиональной деятельности или отдыха в анамнезе может помочь определить, могут ли стать причиной кашля вещества, попавшие в организм путем вдыхания. У пациентов с факторами риска или другими симптомами, которые вызывают подозрение относительно ГЭРБ, оправданным может быть эмпирическое применение Н2-антагониста или ингибитора протонной помпы.

Взрослые пациенты, у которых кашель сохраняется в течение >3 или 4 недель, могут получить положительный эффект от применения бета-агониста (бронходилататора) короткого действия, хотя регулярное использование бета-агонистов для лечения хронического кашля, ассоциированного с острым бронхитом, не рекомендовано.Антибиотики не показаны в связи с увеличенной продолжительностью кашля при остром бронхите, однако для некоторых пациентов может рассматриваться их назначение.

Нет никаких подтверждений, что использование ингаляционных или системных кортикостероидов является эффективным для лечения после перенесенного бронхита. Рандомизированное контролируемое исследование, которое сравнивало пятидневный курс преднизолона с плацебо, обнаружило, что не было никакой разницы в продолжительности кашля, тяжести симптомов и пиковой скорости выдоха у взрослых с острым кашлем, как минимум одним симптомом инфекции нижних дыхательных путей и без показаний к антибиотикотерапии. Авторы сделали вывод, что не стоит назначать пероральные кортикостероиды пациентам, у которых нет астмы.

Источник