Составить алгоритм ухода за пациентом при кашле

Проблемы пациента при нарушении функции органов
дыхания.

1. Одышка —
субъективное ощущение затрудненного дыхания. Объективными признаками одышки
является изменение глубины, ритма дыхания.

ПРИЧИНЫ:
стрессовые ситуации, физические нагрузки, заболевания органов сердца, дыхания и
т.д.

Для
патологической одышки характерно:

Вид одышки	Вдох	Выдох
Инспираторная	затрудненный	N
Экспираторная	N	затрудненный
Смешанная	затрудненный	затрудненный

2. Удушье -резкая
одышка с глубокими вдохами, выдохами, учащение дыхательных движений.
Мучительное ощущение стеснения в груди, нехватке воздуха

Астма — внезапно
развивающийся приступ удушья.

сердечная

Астма по
происхождению

бронхиальная

Независимо от происхождения
приступа удушья пациентам требуется экстренная помощь.

Сестринский уход при внезапно развившемся приступе
удушья.

Цель ухода:

·
купировать приступ одышки;

·
облегчить состояние пациента.

План ухода:

·
оценить функциональное состояние;

·
доложить врачу;

·
оказать доврачебную помощь;

·
выполнить назначения врача.

Сестринские
вмешательства:

Независимые:

1.
оценить функциональное состояние: подсчет ЧДД, исследовать
пульс и АД;

2.
доложить врачу;

3.
придать возвышенное положение (положение Фаулера);

4.
освободить от стесняющей одежды;

5.
обеспечить доступ свежего воздуха;

6.
приготовить лекарственные средства.

Зависимые:

1. Выполнить
назначения врача:

·
введение парентерально лекарственных средств;

·
провести оксигенотерапию;

·
использовать карманный ингалятор.

Взаимозависимые:

1.
подготовить пациента к консультации: аллерголога,
пульмонолога и т.д.;

2.
подготовить пациента к сбору мокроты на различные виды
анализов;

3.
подготовить пациента к
R — исследованиям органов дыхания и
т.д.

3. Кашель —
защитно- рефлекторный акт, направленный на выведение из бронхов и верхних
дыхательных путей мокроты или инородных тел.

влажный (с выделением мокроты)

Кашель

сухой ( без выделения мокроты)

Сестринский уход при сухом кашле.

Цель ухода:

·
облегчить состояние пациента;

·
через 3-4 дня кашель будет влажным.

План ухода:

1.
оценить самочувствие пациента;

2.
выполнять назначения врача;

3.
обучить «технике кашля»;

4.
обеспечить плевательницей.

Сестринские
вмешательства.

Независимые:

1. Доложить
врачу.

2. Обеспечить
плевательницей и ознакомить с правилами ее применения.

3. Обучить
«технике кашля»

а/
разъяснить цель: для откашливания мокроты;

б/ продемонстрировать
«технику кашля»:

·
сделать глубокий вдох;

·
задержать дыхание на 2-3 минуты;

·
открыть рот и откашляться во время выдоха;

в/
оценить процесс обучения;

4. Проконтролировать
пациента о выполнении назначенного дренирующего положения.

Зависимые: Выполнить:

1. Назначение
врача:

а/
проконтролировать прием щелочных растворов, отхаркивающих средств;

б/
провести щелочные ингаляции;

в/
поставить банки, горчичники и т.д.;

г/
придать пациенту дренирующее положение (для естественного отхождения мокроты).

Взаимозависимые:

1. Подготовить
пациента к R-методам
исследования органов дыхания.

Мокрота —
патологический секрет легких и дыхательных путей.

Сам факт появления
мокроты свидетельствует о заболеваниях. По характеру различают слизистую,
серозную, гнойную, смешанную, кровянистую мокроту.

Исследование
мокроты проводят на атипичные клетки, на наличие туберкулезных палочек, на
чувствительность к антибиотикам, на бактериологический анализ, на определение
суточного количества.

С целью
профилактики заражения окружающих
медсестра должна научить больного
правильно обращаться с мокротой:

·
не сплевывать мокроту в платок, т.к. она может попасть
на одежду больного и во время стирки служить источником заражения других;

·
не сплевывать мокроту на пол, т.к. высыхая она
заражает воздух;

·
стараться не кашлять, находясь в непосредственной близости
от здоровых людей, если не удается задержать кашель, то прикрывать рот платком,
чтобы частицы мокроты не попали на другого человека;

·
собирать мокроту в плевательницу с плотно закрывающейся
крышкой.

Дезинфекция
мокроты:

·
плевательницу подают заполненную 1/4 объема 3% раствором
хлорамина;

·
мокроту спускают в канализационную сеть;

·
мокроту туберкулезных пациентов дезинфицируют 5%
раствором хлорамина — 240 минут или сжигают в печах, предварительно посыпав
опилками.

Дезинфекция
плевательниц:

·
ежедневно опорожняют;

·
промывают в растворе 3% хлорамина (если наличие ВК, то
применяют 5% раствор хлорамина);

·
дезинфицируют в растворе 3% хлорамина — 1 час (при ВК
— инфекция 5% раствор хлорамина — 240 минут).

·
промывают под проточной водой;

·
высушивают.

Сестринский уход при влажном кашле.

Цель ухода:

·
улучшить отхождение мокроты;

·
научить пациента правилам пользования плевательницей.

План ухода:

· обеспечить
плевательницей;

· обучить
правилам пользования плевательницей;

· обучить
технике кашля;

· выполнить
назначения врача.

Сестринские
вмешательства.

Независимые:

1.
Доложить врачу.

2. Обеспечить наличие плевательницей и
ознакомить с правилами ее применения.

3.
Обучить технике кашля.

4. Обеспечить обильным щелочным питьем
(минеральная вода в любом виде. молоко с содой).

5. Рекомендовать фитотерапию (мать и
мачеха, подорожник).

Зависимые:

1.
Выполнить назначения врача:

а/
проведение отвлекающей терапии;

б/
проведение щелочной ингаляции;

в/ выполнение вибрационного
массажа на грудную клетку;

г/
обеспечение постурального дренажа;

д/
подготовка пациента к сбору мокроту на различные виды анализов.

Взаимозависимые:

1.
Подготовить пациента к различным видам исследования.

4. Кровохарканье —
наличие небольшого количества крови в мокроте. Кровохарканье любого
происхождения может предшествовать легочному кровотечению.

Для легочного кровотечения
характерно — выделение алой пенистой мокроты.

Сестринский уход при кровохарканье.

Цель ухода:

·
оказать помощь при легочном кровотечении.

План ухода:

1.
Вызвать врача.

2.
Оценить функциональное состояние пациента.

3.
Приготовить аптечку для оказания экстренной помощи.

4.
Оказать доврачебную помощь.

Сестринские
вмешательства:

Независимые:

1.
Оценить функциональное состояние: измерить АД и РS, ЧДД.

2.
Создать физический и психологический покой.

3.
Доложить врачу.

4.
Придать полусидячее положение.

5.
Обеспечить потоком, салфеткой.

6.
Дать холодное питье.

7.
Приготовить кровоостанавливающие средства: шприцы,
тампоны и т.д.

Зависимые:

1.
Выполнить назначение врача.

!
Категорически запрещается ставить банки, горчичники, грелки на грудную клетку.

После оказания медицинской помощи
пациента можно кормить легкоусвояемой пищей в полужидком виде, малыми порциями.

5.Боль
в грудной клетке — возникает при патологических
процессах листков плевры.

Следует
учитывать:

·
локализацию боли;

·
интенсивность и характер боли;

·
причину усиления или уменьшения боли.

Сестринский
уход при болях в грудной клетке.

Цель ухода:

·
купировать боль.

Реализация:

Независимые:

1.
Доложить врачу.

2.
Придать пациенту положение для снижения чувства боли
(уложить на больной бок, что несколько ограничивает трение листков плевры и
боль уменьшается).

3.
Объяснить и обучить пациента дышать поверхностно.

Зависимые:

1. Выполнить
назначение врача:

·
введение обезболивающих средств;

·
проведение отвлекающих процедур (постановка
горчичников и т.д.).

6.Гипертермия
-(повышение температуры), возникающая как активная защитно- приспособительная
реакция организма в ответ на патогенные раздражители. К ним относятся микробы,
токсины, вакцины, сыворотки и т.д.

В развитии
лихорадки различают 3 периода:

I период — подъема температуры тела;

II период — относительного постоянства;

постепенное
снижение

t0 тела — лизис

III период — снижения температуры тела

резкое снижение

t0 тела- кризис

Проблемы пациента в I периоде лихорадки:

·
озноб;

·
головная боль;

·
слабость, недомогание.

Цель ухода:

·
облегчить состояние пациента.

Сестринское вмешательство:

Независимые:

·
доложить врачу;

·
уложить пациента в постель, тепло укрыть;

·
к ногам грелку;

·
убрать световые раздражители (свет, радио, телевизор и
т.д.);

·
дать выпить сладкий, горячий чай (или кофе, если нет
противопоказаний);

·
обеспечить предметами ухода (судно, мочеприемник и
т.д.);

·
регулярно оценивать функциональное состояние пациента;

·
приготовить жаропонижающие средства;

·
отметить данные функционального состояния в истории
болезни больного.

Проблемы пациента во II периоде лихорадки:

·
чувство жара, головная боль;

·
снижение аппетита;

·
двигательное возбуждение (бред, галлюцинации);

·
сухость во рту, образование трещин на губах;

·
ломота во всем теле.

Цель ухода:

·
облегчить состояние пациента;

·
предотвратить осложнения.

Сестринские
вмешательства:

Независимые:

·
контролировать соблюдение режима двигательной активности;

·
укрыть пациента легкой простыней;

·
менять постельное и нательное белье;

·
обтирать кожу сухой салфеткой;

·
обрабатывать полость рта, смазать губы вазелином;

·
давать обильное витаминизированное питье до 2,5-3
литров в сутки (морсы, компоты, соки и т.д.);

·
кормить легкоусвояемой пищей малыми порциями (диета
№13);

·
поставить холодный компресс на лоб;

·
периодически оценивать функциональное состояние
организма: измерять АД, PS, t0 тела;

·
заносить данные в карту сестринского ухода;

·
обеспечить предметами ухода;

·
приготовить жаропонижающие средства;

·
дезинфицировать предметы ухода.

Зависимые:

·
выполнять назначения врача;

Проблемы
пациента III периода
лихорадки:

·
обильное потоотделение;

·
слабость;

·
резкое снижение АД (коллапс).

Цель ухода:

·
предотвратить осложнения (коллапс);

·
облегчить состояние .

Типы вмешательств

Лизис

Кризис

Независимые

·
менять нательное постельное белье;

·
проводить туалет кожи;

·
расширять режим двигательной активности;

·
переводить на диету №15;

·
контролировать АД, PS, t0 тела;

·
заносить данные в историю болезни.

·
измерять АД, PS, t0 тела;

·
доложить врачу;

·
приподнять ножной конец кровати;

·
убрать подушку и- под головы;

·
обложить грелками;

·
дать выпить крепкий чай, кофе и т.д.;

·
приготовить лекарственные средства (камфора, сульфокамфокаин)

Зависимые

·
выполнять назначения врача

Источник

Кашель— сложный рефлекторный акт, обусловленный раздражением рецепторов дыхательных путей, но иногда плевры и даже рецепторов наружного слухового прохода. Он представляет собой толчкообразный форсированный звучный выдох, может быть произвольным и непроизвольным.

Различают кашель сухой, т.е. без мокроты и влажный (продуктивный), если он сопровождается выделением мокроты.

Кашлевой рефлекс возникает при стимуляции рецепторов дыхательных путей различными факторами — слизью, инородным телом, бронхоспазмом, сухостью слизистых оболочек или структурными изменениями дыхательных путей. Физиологическая роль кашля состоит в очищении дыхательных путей от секрета и веществ, попавших в них извне. Кашлевой толчок состоит из внезапного резкого выдоха при закрытой голосовой щели, при последующем внезапном открытии которой воздух вместе с мокротой и другими инородными телами с силой выбрасывается через рот. Как проявление болезни кашель, как правило, бывает мучительным, упорным, зачастую болезненным, с выделением мокроты и появлением в ней различных примесей.

По частоте и характеру возникновения различают следующие виды кашля:

— однократный;

— приступообразный — при бронхиальной астме, обструктивном бронхите, у курильщиков;

— конвульсивный — приступообразный кашель с быстро следующими друг за другом толчками, прерывающимися шумным вдохом, иногда сопровождающийся рвотой (при коклюше);

— спазматический — упорный сухой кашель, сопровождающийся спазмом гортани (при раздражении гортанного нерва, как правило, патологическим процессом в области средостения);

— острый — при острой вирусной или бактериальной инфекции;

— хронический — при хронических заболеваниях дыхательных путей, хронической сердечной недостаточности.

При сильном мучительном кашле возможно развитие осложнений: обморока, разрыва эмфизематозных (расширенных, вздувшихся) участков лёгких с развитием пневмоторакса (скопление воздуха в плевральной полости), патологических переломов рёбер при наличии остеопороза и метастатических новообразований в ребрах.

Уход за больными с сухим кашлем включает в первую очередь лечение основного заболевания. Рекомендуют обильное тёплое щелочное питьё — например, минеральную воду «Боржоми», разбавленную наполовину горячим молоком.

Мокротой (лат. «sputum»)называют выделяемый при кашле патологически изменённый секрет слизистых оболочек трахеи, бронхов с примесью слюны и секрета слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

Характеристики мокроты — количество, цвет, запах, консистенция (жидкая, густая, вязкая), включения (кровь, гной и другие примеси) — зависят от заболевания и наряду с результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования имеют большое значение в диагностике заболеваний системы органов дыхания и других органов.

Суточное количество мокроты может колебаться от нескольких миллилитров при хроническом бронхите до 1-1,5 л при бронхоэктатической болезни (бронхоэктазы – расширение бронхов), прорыве абсцесса (гнойного расплавления) лёгкого в бронх, гангрене (гнилостного расплавления) лёгкого.

По характеру различают следующие виды мокроты

Слизистая мокрота (sputum mucosum) — мокрота бесцветная, прозрачная, вязкая, практически не содержит клеточных элементов.

Серозная мокрота (sputum serosum) — мокрота жидкая пенистая, выделяется при отёке лёгких.

Гнойная мокрота (sputum purulentum) — мокрота содержит гной (характерна, в частности, для прорыва абсцесса лёгкого в просвет бронха).

Гнилостная мокрота (sputum putridum) — мокрота гнойная с гнилостным запахом.

Кровянистая мокрота (sputum sanguinolentum) — мокрота содержит примесь крови (отмечают, например, при кровотечении из стенок дыхательных путей при раке лёгкого).

«Ржавая» мокрота (sputum rubiginosum) — мокрота кровянистая, содержит включения коричневого (ржавого) цвета, образующиеся в результате разложения гемоглобина (появляется, например, при пневмонии, туберкулёзе).

Жемчужная мокрота — мокрота содержит округлые опалесцирующие включения, состоящие из атипичных клеток и детрита (наблюдают, например, при плоскоклеточном раке бронхов). Детрит (от лат. «detritus» — истёртый) — продукт распада тканей.

Трёхслойная мокрота — мокрота обильная, гнойная, разделяющаяся при отстаивании на три слоя: верхний — сероватый пенистый, средний — водянистый прозрачный, нижний – грязного серо-зелёного цвета, содержащий гной и остатки некротизированных тканей (наблюдают при гангрене лёгких).

При наличии у больного мокроты медсестра должна обеспечить соблюдение чистоты и своевременности опорожнения плевательниц. Для лучшего отхождения мокроты надо помочь больному найти такое положение тела, при котором мокрота лучше выделяется. Это положение тела называют дренажным и применяют его несколько раз в день. Необходимо следить, чтобы больной регулярно принимал дренажное положение, например по Квинке (Генрих Квинке, Quincke H., 1842-1922, немецкий терапевт), способствующее отделению мокроты, по несколько раз в день по 20-30 мин. Такую процедуру называют постуральным дренажом. Постуральный дренаж (от лат. «positura» — положение; от франц. «drainage» — осушение) — дренирование путём придания больному положения, при котором жидкость (мокрота) оттекает под действием силы тяжести.

Источник

Информация, позволяющая м/с заподозрить состояние	Действия медицинской сестры	Обоснование
1. Пациент страдает пневмонией, бронхитом, бронхоэктатической болезнью, бронхиальной астмой. 2. Мучительный кашель, незначительное отделение мокроты, мокрота густая, вязкая, боли в мышцах брюшного пресса, нарушение сна из-за кашля.	1. Дать больному противокашлевые и муколитические препараты по назначению врача. 2. Обильное щелочное питье (молоко с содой, молоко с боржоми). 3. Простейшие физиопроцедуры по назначению врача (горчичники) после нормализации температуры. 4. Ингаляции по назначению врача (паровые содовые, масляные, щелочные). 5. Обеспечить больного индивидуальной плевательницей, ежедневно контролировать мокроту. 6. Контроль самочувствия, жалоб, характера кашля, отделяемой мокроты. 7. Лечение основного заболевания по назначению врача.	— угнетение кашлевого центра, уменьшение вязкости мокроты — уменьшение вязкости мокроты. — отвлекающее,противовоспалительное действие. — уменьшение вязкости мокроты. — обеспечить гигиену, — функция контроля — зависимая функция

Ожидаемый результат: кашель стал продуктивным, мокрота отходит хорошо.

Алгоритм сестринского ухода при одышке, связанной с выключением из акта дыхания участка лёгкого

Информация, позволяющая м/с заподозрить состояние	Действия медицинской сестры	Обоснование
1. Пациент страдает крупозной пневмонией, туберкулезом с массивным поражением лёгких, другими заболеваниями с поражением одной или нескольких долей лёгкого. 2. Одышка смешанного характера, над областью поражения — тупой перкуторный звук.	1. Положение в постели с поднятым изголовьем. 2. Доступ свежего воздуха. 3. При необходимости – увлажненный кислород через аппарат Боброва. 4. Порекомендовать не носить стесняющую одежду 5. Дробное питание, исключить продукты, вызывающие метеоризм. 6. Обучить дозированию физической нагрузки. 7. Лечение основного заболевания по назначению врача.	— исключить подъём диафрагмы — уменьшить гипоксию — уменьшение ограничения экскурсии грудной клетки — исключить подъём диафрагмы — уменьшить выраженность одышки — зависимая функция

Переписать в дневник пример решения ситуационной задачи №1

Пример решения ситуационной задачи

Ситуационная задача №1

Больной 20 лет поступил в стационар с диагнозом крупозная пневмония. Беспокоит выраженная одышка, малопродуктивный кашель, колющие боли в правом боку, усиливающиеся при кашле. Температура 40°. Назначен постельный режим.

Задание: определить нарушенные потребности, определить приоритетную проблему, составить план сестринского ухода, пользуясь стандартами сестринского ухода за пульмонологическими больными.

Нарушенные потребности

Проблемы

1. Дышать

2. Двигаться

3. Поддерживать нормальную температуру
4. Способность к адаптации

1. Одышка, связанная с выключением из акта дыхания участка лёгкого
2. Малопродуктивный кашель
3. Боли в грудной клетке, связанные с поражением плевры
4. Дефицит самоухода вследствие постельного режима
5. Подъём температуры до 40°

6. Дефицит знаний о заболевании, способах реабилитации

Приоритетные проблемы:

1. Подъём температуры до 40°

Цель: пациенту будет обеспечен качественный уход на весь период лихорадки.

2. Боли в грудной клетке, связанные с поражением плевры

Цель: боли у пациента уменьшатся до уровня терпимых

3. Малопродуктивный кашель

Цель: кашель станет более продуктивным

4. Дефицит самоухода вследствие постельного режима

Цель: пациенту будет обеспечен качественный уход на весь период постельного режима

5. Дефицит знаний о заболевании, способах реабилитации

Цель: пациент продемонстрирует знания о способах реабилитации

План реализации:

Медсестра обеспечит:

1. Соблюдение постельного режима (приём пищи в постели, судно при необходимости, транспортировку на кресле-каталке, гигиенические процедуры в постели, комфортные условия в палате)

2. Высококалорийную диету (ВКД)

3. По назначению врача:

— бензилпенициллин (природный пенициллин)

— гентамицин (аминогликозид)

— бромгексин (муколитик)

— кодеин (препарат, подавляющий кашель)

— парацетамол, литическая смесь (жаропонижающие)

4. Функцию контроля: самочувствие, состояние кожных покровов, пульс, АД, ЧДД, аппетит, сон, стул.

5. Уход при лихорадке:

При ознобе:

1. Тепло укрыть

2. Грелку к ногам

3. Напоить горячим чаем

При повышении температуры более 39°:

1. Убрать дополнительное одеяло

2. Обеспечить индивидуальный пост при угрозе нарушения сознания

3. Постоянно наблюдать за поведением, состоянием НС.

4. Холодный компресс или пузырь со льдом к голове.

5. Смазывать губы вазелином, орошать слизистые полости рта водой.

6. Уход за кожей, складками, профилактика пролежней.

7. Обильное прохладное питьё

8. Дробное питание, легкоусвояемая пища.

9. Измерение температуры каждые 2 часа.

10. Жаропонижающие препараты по назначению врача.

При литическом снижении температуры:

1. Своевременная смена нательного и постельного белья

2. Тепло укрыть

3. Уход за кожей, складками, слизистыми полости рта

4. Обильное горячее питьё

5. Измерение АД, пульса, температуры тела

При критическом снижении температуры:

1. Немедленный вызов врача

2. Положение горизонтально без подушки

3. Введение препаратов, повышающих АД по назначению врача

4. Контроль АД каждые 15 мин.

5. Уход как при лизисе

6. Уход при одышке:

1. Положение в постели с поднятым изголовьем.

2. Доступ свежего воздуха.

3. При необходимости – увлажненный кислород через аппарат Боброва.

4. Порекомендовать не одевать стесняющую одежду

5. Дробное питание, исключить продукты, вызывающие метеоризм.

7. Уход при малопродуктивном кашле:

1. Дать больному противокашлевые и муколитические препараты по назначению врача.

2. Обильное щелочное питье (щелочные минеральные воды, молоко с содой, молоко с боржоми).

3. Простейшие физиопроцедуры по назначению врача (горчичники) после нормализации температуры

4. Ингаляции по назначению врача (паровые содовые, масляные, щелочные).

5. Обеспечить больного индивидуальной плевательницей, ежедневно контролировать мокроту.

8. Уход при болях в грудной клетке:

1. Обеспечить положение на стороне поражения.

2. Обеспечить соблюдение постельного режима

3. Обучить пациента приёмам релаксации.

4. Объяснить преимущества поверхностного дыхания

5. Простейшие физиопроцедуры по назначению врача (горчичники, парафиновые аппликации, согревающий компресс с элементами тугого бинтования, йодная сетка).

6. Противокашлевые, обезболивающие препараты по назначению врача.

7. Контроль самочувствия, жалоб, динамики болевых ощущений.

Медсестра даст рекомендации:

1. По диете: питание дробное, высококалорийное, легкоусвояемое, богатое белками и витаминами; обильное витаминизированное питьё (более 2 л/сут.)

2. Исключить активное и пассивное курение

3. После выписки из стационара посещать пульмонолога через 1, 3 и 6 месяцев.

Решить самостоятельно ситуационную задачу №2:

Ситуационная задача №2

Больная 35 лет поступила в стационар с диагнозом очаговая левосторонняя пневмония. Беспокоит кашель с отделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты; подъём температуры до 38°; потливость, слабость, недомогание. Больная злоупотребляет алкоголем, питание пониженное (дефицит массы тела 20%). Назначен палатный режим.

Дата добавления: 2016-11-24; просмотров: 2549 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов