Стоматит и хеликобактер пилори

Важной проблемой современной детской стоматологии является изучение взаимосвязи клинических проявлений заболеваний полости рта с состоянием внутренних органов и систем маленького ребенка. Среди соматических заболеваний у детей одной из основных является гастродуоденальная, которая может влиять на состояние здоровья слизистой оболочки полости рта. Огромный опыт изучения влияния гастродуоденальной патологии на слизистую оболочку полости рта накоплен на кафедре стоматологии детского возраста Казанского государственного медицинского университета.

О принципах диагностики, лечения и профилактики заболеваний полости рта у детей с гастродуоденальной патологией мы беседуем с доцентом кафедры стоматологии детского возраста КГМУ, кандидатом медицинских наук Розой Минабутдиновной Сафиной.

— Роза Минабутдиновна, как связаны между собой заболевания полости рта и гастродуоденальная патология?

— Это очень актуальная проблема, которая касается многих маленьких пациентов. Дело в том, что гастродуоденальная патология в полости рта имеет разнообразную клиническую картину. Если рассматривать период новорожденности, то встречается, как правило, в виде острого псевдомембранозного кандидоза, так называемой, «молочницы» в полости рта. К сожалению, инфицирование происходит во время прохождения родовых путей матери. Эта инфекция развивается в полости рта у ребенка до трехмесячного возраста. В дальнейшем, когда происходит нормализация  биоценоза кишечника, то микрофлора полости рта стабилизируется. Следующий возраст — с 6 месяцев до 3 лет, когда у детей появляется вирусная инфекция. И может развиться острый герпетический стоматит и другие инфекции, что связано с иммунитетом как ротовой полости, так и всего организма в целом. В этот период дети начинают получать прикорм и ту микрофлору, которая имеется у родителей. В этом случае на слизистой оболочке полости рта могут развиться различные проявления в виде хронического рецидивирующего афтозного стоматита. Часто на твердых тканях временных зубов возникает кариес. Происходит травмирование слизистой, так как она истончается и вся микрофлора в полости рта при снижении иммунитета вследствие перенесенных ребенком ОРВИ, ангины, пневмонии, бронхита и условно патогенная микрофлора, которая не проявляет себя в обычной жизни, может становится патогенной как в полости рта, так и в самом организме.

Если говорить о гастродуоденальной патологии, существует разновидность микроорганизмов(Helicobacter pylori), которые приводят к возникновению язвы желудка, гастрита и другой дуоденальной патологии. Под руководством заведующей кафедрой стоматологии детского возраста, профессора Расимы Закиевны Уразовой сотрудники кафедры активно работают над этой проблемой. Было проведено большое количество исследований, результаты которых показали, что локализацией этого микроорганизма в полости рта является спинка языка, которая часто бывает обложена. На втором году жизни детей встречается гастродуоденальная патология в виде десквамативного глоссита. Это может быть проявлением дисбактериоза кишечника и нарушением функции ЖКТ. В полости рта именно эта соматическая патология проявляется и в более старшем возрасте.  При возникновении такой клинической картины на спинке языка мы направляем пациента к гастроэнтерологу, инфекционисту на выявление дисбиоценоза ротовой полости, кишечника и изменений со стороны ЖКТ. С гастроэнтерологами, инфекционистами мы всегда работаем в одной команде.

— Стоматолог на что должен обратить внимание родителей?

— Первый осмотр у стоматолога маленького пациента происходит в 9-месячном возрасте, затем в год. Рекомендуется приводить ребенка на прием к стоматологу один раз в полгода. Даем советы родителям по гигиене полости рта — подбору зубных щеток и зубных паст. Зубы надо чистить с шести месяцев, когда прорезался первый зуб. С появлением первого зуба родители должны купить зубную щетку. Без зубной пасты можно чистить до 3-4-летнего возраста, механически удаляя зубной налет.

Существуют специальные средства гигиены, которые помогают восстановить микрофлору полости рта ребенка, реминализирующий потенциал слюны и местный иммунитет. При наличии гастродуоденальной патологии с учетом того, что Helicobacter pylori локализуется на поверхности спинки языка, мы используем специальные средства гигиены(щеточки для языка, скребки). На обратной стороне некоторых зубных щеток имеются специальные силиконовые ворсинки, предназначенные для очистки поверхности языка.

— Каковы принципы диагностики и лечения данной патологии у детей?

— В основном, мы работаем с профилактической целью. Это осмотры детей в возрасте одного года. В первую очередь, мы определяем количество налета на зубах, злоупотребляет ли ребенок сладким, снижение pH ротовой полости, что приводит к активации микрофлоры, которая впоследствии может привести к заболеваниям ЖКТ.

Нормализация работы ЖКТ приводит к стабилизации микрофлоры в ротовой полости. Засевается нормальная микрофлора и в полости рта, при которой вся патогенная микрофлора не выживает.

 — Расскажите интересный случай из Вашей практики?

— Недавно на приеме была девочка в возрасте шести месяцев, которая с месячного возраста посещает стоматолога. Причиной визита к стоматологу стали изменения на слизистой оболочки полости рта. Девочка выращена из пробирки. После экстракорпорального оплодотворения она родилась недоношенной. Находится на искусственном вскармливании. У малышки на слизистой мягкого неба были обнаружены две огромные афты. Причиной оказалась неправильно подобранная соска, которая травмировала слизистую оболочку полости рта. Пациентка переболела острым псевдомембранозным кандидозом, явлениями дисбактериоза кишечника, что сопровождалось нарушением стула и изменениями на слизистой оболочки полости рта.

Таким образом, гастродуоденальная патология и заболевания полости рта взаимосвязаны.

— Какие научные исследования проводятся на кафедре  по заболеваниям полости рта вследствие гастродуоденальной патологии?

— На кафедре по этой теме проводится большое количество исследований. Профессор Р.З. Уразова защитила докторскую диссертацию на тему «Клинико-морфологическое обоснование принципов диагностики, лечения и профилактики заболеваний полости рта у детей с Helicobacter pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологией». Кандидатские диссертации Т.Ю. Ширяк, А.Б. Егоровой также были посвящены обсуждаемой нами проблеме. В перспективе несколько аспирантов планируют заняться изучением воздействия антисептиков, которые содержатся в зубных пастах, ополаскивателях на возникновение патологии слизистой оболочки полости рта.

Гульнара Абдукаева

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Сейчас мы передаем слово профессору Юрию Павловичу Успенскому. Юрий Павлович расскажет о хеликобактер пилори и о грибах рода Candida, что их объединяет у гастроэнтерологического больного.

Юрий Павлович Успенский, профессор, доктор медицинских наук:

– Дорогие коллеги, мы с вами прекрасно знаем, что благодаря эпохальному открытию колоссальной роли пилорического хеликобактера в развитии хронического гастрита, язвенной болезни, рака желудка, уже к концу 90-х годов стало очевидным, что количество вновь выявленных случаев язвенной болезни уменьшается, что даже дало возможность гастроэнтерологам заявить о том, что XX век – это век уходящей язвенной болезни, а XXI – это век рождающейся гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Однако, к сожалению, тенденции последнего времени оказались не столь оптимистичны и основные проблемы связаны все-таки с уменьшающейся эффективностью эрадикационной терапии. Причины этого лежат в плоскости возрастающей резистентности хеликобактер пилори к антибактериальным препаратам, которые входят в состав схем традиционной эрадикационной терапии.

Так один из патриархов, профессор Мегро (F.Megraud), отметил, что резистентность к кларитромицину, согласно молекулярно-генетическим методам, в Европе достигает 46%. Что же происходит при этом? При этом происходит драматическое снижение эффективности эрадикационной терапии, которая не превышает 18%. Что касается Российской Федерации, то диапазон вариаций резистентности к кларитромицину весьма широк. Почему-то в нашем северо-западном регионе наиболее высока резистентность к кларитромицину в Санкт-Петербурге. Причем это были абсолютно независимые исследования: педиатрический анклав профессора Корниенко Е.А., наши исследования доктора Барышниковой Н.В., исследования института Пастера. Причем были разные методы, и все они дали крайне высокие (более 30%) цифры резистентности к кларитромицину.

Коллеги, говоря о новых антибактериальных препаратах как варианте преодоления резистентности к антибиотикам, повышения эффективности эрадикационной терапии, хотелось бы сказать, что все-таки этот путь достаточно опасный, а может быть, даже и тупиковый, потому что тем самым мы способствуем воспитанию полирезистентных штаммов к антибиотикам хеликобактер пилори.

И на самом деле неконтролируемое потребление антибиотиков, это глобальная проблема человечества. Не столь давно, 18 ноября 2012 года, состоялся Европейский день осведомленности о проблеме резистентности и потребления антибиотиков, когда была предложена мировая стратегия борьбы с распространением резистентных форм микроорганизмов.

Что же делать в этих условиях? В этих условиях надо руководствоваться теми соображениями, что, как писал великий испанский драматург Лопе де Вега: «Прогресс – это лучшее, а не только новое». Татьяна Львовна сегодня уже упоминала о том, что имеет место определенный ренессанс ныне схем эрадикации на основе препаратов висмута как в терапии первой, так и второй линий эрадикации пилорического хеликобактера. Действительно, препараты висмута обладают рядом преимуществ, связанных как с собственным антихеликобактерным действием, так и с цитопротективным эффектом, положительным влиянием на качество формированного послеязвенного рубца. К висмуту отсутствует первичная и не формируется вторичная резистентность, он не оказывает отрицательного воздействия на состав кишечной микрофлоры. А по данным профессора А.И. Парфенова в ряде случаев действует как кишечный антисептик, подавляя рост условно патогенных организмов, и он не вызывает развития антибиотико-ассоциированной диареи.

Непосредственное влияние препаратов висмута на хеликобактер пилори было продемонстрировано в виде целого ряда грамотно организованных исследований, и связаны были эти действия с блокированием адгезии хеликобактера с прямым ингибированием энзимов и уреазы этого микроорганизма.

Кроме того, в последние годы утвердилась концепция активно разрабатываемой школы профессора Кононова в Омске о том, что даже в случае успешно проведенной эрадикационной терапии формируется воспалительный инфильтрат (из-за продукции цитокинов, из-за продукции активных форм кислорода), и он сохраняется достаточно долго – от 1 до 12 месяцев. Поэтому и в этой связи включение препаратов висмута в комплекс эрадикационной терапии является оправданным с клинической точки зрения, потому что при этом происходит подавление ассоциированного воспаления из-за уменьшения продукции цитокинов, увеличения продукции цитопротективных простагландинов, и, соответственно, увеличение эпидермального фактора роста.

Такой классик хеликобактериологии как Питер Мальфертейнер (P. Malfertheiner) в одной из своих работ заявил, что добавление висмута к терапии первой линии может сохранять высокую эффективность эрадикации даже при резистентных штаммах. При этом не требуется мониторинг растущей резистентности к «Кларитромицину».

Какая же висмутсодержащая схема эрадикации является предпочтительной? Право на существование имеет и та схема, о которой мы сейчас говорили, когда висмут добавляется к стандартной терапии, и 10-дневная схема, о которой говорила Татьяна Львовна (висмут, метронидазол, тетрациклин и ингибитор протонного насоса). Все они обеспечивают достаточно высокий и эффективный уровень эрадикации.

А какая же связь между пилорическим хеликобактером и грибами рода Candida? Согласно нашим исследованиям, оказалось, что у одних и тех же больных экспрессируются гены, которые кодируют как факторы патогенности хеликобактер пилори, так и факторы адгезии и инвазии грибов рода Candida. А грибы рода Candida albicans действительно обладают факторами вирулентности, факторами адгезии, инвазии. Связь между концентрацией грибов рода Candida в толстой кишке и степенью обсемененности хеликобактер пилори антрального отдела желудка достаточно четко выражена и была продемонстрирована еще 10 лет назад в работах М.М. Захарченко.

Что происходит под влиянием антибактериальной терапии с грибами рода Candida? Их популяция неуклонно растет как следствие прямого стимулирующего действия (есть данные, что больные с кандидемией, то есть с кандидосепсисом, получали 4 и более антибиотиков), а также вследствие ингибирующего влияния на бактерии-антагонисты грибов рода Candida.

Что же такое грибы рода Candida? Посмотрите, вот эти данные показывают, что, оказывается, это транзиторные микроорганизмы, они обнаруживаются и в мороженом, и в других кисломолочных и молочных продуктах. То есть, на первый взгляд, нет ничего страшного в их присутствии, они транзитом проходят через организм человека. Но так происходит лишь тогда, когда иммунологическая реактивность макроорганизма достаточно высока. А если она низка, если это человек, страдающий иммунодефицитом, получающий гормональную терапию, если это ослабленный больной, тогда реален риск инвазии грибов рода Candida в слизистой оболочке, развития кандидоза пищевода, толстой кишки, транслокации микроба через кишечную стенку вплоть до развития кандидемии и кандидосепсиса.

В ряде случаев при пониженной иммунной резистентности макроорганизма инвазивный кандидоз не развивается, но возможно развитие неинвазивного кандидоза, когда увеличивается концентрация грибов рода Candida в просвете кишечника. Но и при этом ситуация далека от благополучной, потому что в этих условиях имеет место сенсибилизация, интоксикация организма, формирование вторичного иммунодефицита и присоединение микст-инфекции. Потому что грибы рода Candida обладают целым рядом ферментных, полисахаридных и иных факторов агрессии и патогенности.

Критерием диагностики неинвазивного кандидоза кишечника и повышенной пролиферации грибов рода Candida является снижение числа нормобиоты ниже 100 миллионов колониеобразующих единиц на грамм фекалий и рост грибов рода Candida ssp. при посеве кала выше 1000 колониеобразующих единиц на грамм фекалий.

Наличие тесной патогенетической взаимосвязи между грибами и хеликобактером подтверждает то, что в 98% образцов грибов рода Candida, выделенных из слизистой, детектируется хеликобактер пилори. И в большинстве образцов содержится ген острова патогенности cag A.

В другой работе показано, что также из грибов, выделенных из ротовой полости, идентифицируется присутствие генов хеликобактер пилори и почти в 100% случаев наблюдается гомологичность между генами грибов и генами контрольной популяции хеликобактера.

Согласно отечественной работе у детей с HP-ассоциированным гастродуоденитом с возрастом увеличивается число высокопатогенных штаммов микроорганизма хеликобактер пилори. Но при этом имеется сопряженность роста таких штаммов с увеличением гена sap2. Это ген, который кодирует синтез фактора вирулентности грибов рода Candida с 41,2% до 100% у детей, достигших 17-18 лет.

Таким образом, в последние годы сформировалась концепция, что дрожжеподобные микромицеты являются естественным биологическим резервуаром для грибов рода Candida. То есть что же при этом происходит? Татьяна Львовна уже говорила сегодня о стратегиях выживания пилорического хеликобактера. Но они не ограничиваются одной лишь уреазной активностью. Дело в том, что хеликобактер – это вообще весьма уязвимый организм, крайне чувствительный и к температурным условиям, и к пищевым, и желчным детергентам. Поэтому для своего выживания он способен пенетрировать капсулу и клеточную стенку гриба рода Candida, адгезировать плазменную мембрану гриба с образованием вакуоли и располагаться внутри этого организма, приобретая устойчивость к изменяющимся условиям среды, в том числе температурным, пищевым и желчным детергентам.

Вот и очень интересная работа, которая была выполнена 10 лет назад. Она показывает, что взаимоотношения между грибами и хеликобактером являются, по сути, эквипотенциальными. Их такая комбинация увеличивает и вирулентность грибов рода Candida. А проведенная эрадикационная терапия, даже в случае своей успешности, достоверно уменьшает частоту выявления хеликобактера в желудке, но увеличивает частоту выявления грибов рода Candida.

Что же делать в этой ситуации? По всей видимости, необходим поиск инновационных подходов к диагностике коррекции кандидозы такого рода пациентов. И сложность заключается в том, что среди традиционно принятого в гастроэнтерологии методов лечения, методы, направленные на предотвращение экспансии Candida spp., по сути, отсутствуют. Равно как и отсутствует антикандидозная активность у всех антибактериальных средств, входящих в состав классической эрадикационной терапии. А между тем такие пути необходимо искать, потому что грибы, как мы уже с вами говорили, способны помимо кишечника заселять другие анатомические и экологические ниши организма и в полной мере проявлять свои патогенные свойства.

К путям минимизации риска развития и прогрессирования кандидоза органов пищеварения при использовании эрадикационной терапии можно отнести исключение из эрадикационного комплекса антибиотика с потенциально высокой резистентностью к ним и включение в терапию первой линии препаратов висмута. Кроме того, у ряда пациентов требуется дополнительное назначение нерезорбцируемых антимикотических препаратов.

К старым препаратам такой генерации относился и относится, например, «Нистатин». Однако этот препарат все-таки нельзя в современных условиях считать средством выбора, потому что он обладает широким спектром побочных эффектов, у него целый ряд противопоказаний, в том числе язвенная болезнь, панкреатиты, беременность и лактация.

И достойной альтернативой, которая обладает всеми преимуществами и лишена всех недостатков препаратов этой группы, является «Пимафуцин» («Натамицин») – противомикробный полиеновый антимикотик, который действует только внутри просвета кишечной стенки. В отличие от «Нистатина», к «Натамицину» не приобретается резистентность даже при длительном применении. Этот препарат выпускается в кишечнорастворимой оболочке, следовательно, он защищен от разрушения в кислой желудочной среде. Как уже говорилось, его можно применять в период беременности, детям в любом возрасте по одной таблетке (100 мг) 4 раза в день, как правило, в течение 5-10 дней.

Гинекологи хорошо знают этот препарат, «Пимафуцин», активно применяют его в своей клинической практике. Но поскольку экологические ниши и эндобиоценозы человека, по сути, как сообщающиеся сосуды, то имеется необходимость при наличии кандидоза, например, той же молочницы, в обязательном порядке выявлять наличие кандидоза органов пищеварения и применять соответствующие усилия для исправления этой ситуации.

Каковы же категории пациентов, которым показаны дополнительные включения в состав комплекса эрадикационной терапии антимикотика «Пимафуцина» или его назначения в течение 7-10 дней после проведения эрадикации? Это больные, у которых определяются клинико-лабораторные критерии кандидоза; это больные, которым уже проводилась эрадикационная терапия; которым проводилась курсовая антибактериальная терапия по разным поводам; иммунодефицитные пациенты, больные, получающие лучевую или гормональную терапию; больные, у которых выявляются признаки кандидоза других органов пищеварения.

Конечно же, «Пимафуцин» («Натамицин») отсутствует как в международных, так и в российских рекомендациях, но наша медицина не догматична, она развивается соответственно клиническим потребностям наших пациентов. Совсем недавно еще мы не говорили о том, что пробиотики могут использоваться в хеликобактериологии, а согласно IV Маастрихтскому соглашению пробиотики могут использоваться в качестве адъювантной терапии, для повышения безопасности терапии.

Пока же позвольте сделать заключение о том, что кандидоз органов пищеварения – это междисциплинарная проблема и для ее решения нужна интеграция усилий гастроэнтерологической и микологической службы. Высокое представительство грибов рода Candida в составе желудочно-кишечной микрофлоры связано с плотностью бактериального обсеменения и вирулентностью микроорганизма в хеликобактер пилори. Перспективным же путем повышения эффективности и безопасности эрадикационной терапии, а также элиминации грибов рода Candida и профилактики прогрессирования кандидоза органов пищеварения является дополнительное включение в схемы эрадикационной терапии тем контингентам пациентов, о которых мы с вами выше говорили, препаратов висмута и нерезорбцируемых антимикотиков.

Спасибо за внимание.