Стоматит и лейкозе лечение

Болеют острым лейкозом чаще всего молодые люди до 30 лет. В самом начале болезни симптомы сильно напоминают клиническую картину гриппа, ангины, диспепсии, также повышается температура тела. Примерно у десятой части заболевших острый лейкоз возникает с различных кровотечений – из носа, после удаления зуба из лунки, десны, а также с язвенного стоматита. Возникновение у молодых людей язв и участков некроза в полости рта после перенесенного острого респираторного заболевания стоматологами расценивается как стоматит Венсана.

В начальном периоде острого лейкоза возможно возникновение болевых ощущений в костях. Эти больные могут быть на диспансерном учете у врачей по поводу неврита, полиартрита, ревматизма. Часто заболевание выявляется случайно при анализе крови.

Диагноз острого лейкоза ставится на основании установления факта бластной инфильтрации костного мозга. Клиническая картина симптомов при остром лейкозе условно делится на 4 типа – гиперпластический, геморрагический, анемический и интоксикационный.

Симптомы гиперпластического типа разнообразны. Примерно у половины больных происходит увеличение лимфоузлов, без болевых ощущений, отмечается увеличение печени, селезенки, миндалин примерно у четверти заболевших. У около 5% больных находят гиперплазию десен, как правило это характерно для тяжелого течения лейкоза, обычно расценивается как плохой признак. Часто гиперплазия десен проявляется вместе с образованием язв и участков некроза в ротовой полости. Гиперплазию десен при остром лейкозе нужно отличать от гипертрофического гингивита, как самостоятельного заболевания.

Нужно учитывать, что при остром лейкозе гиперплазия возникает вместе с общеклиническими симптомами – резким ухудшением общего самочувствия больного, повышением температуры тела, регионарным лимфаденитом.

Геморрагический синдром проявляется у 50-60% больных, в его этиологии лежит резкая тромбоцитопения. Тромбоцитопения и анемия возникают как результат нарушения процессов кроветворения, которые в свою очередь развиваются из-за лейкозной гиперплазии и инфильтрации костного мозга. Клинически геморрагический синдром проявляется высыпаниями – от мелкоточечных высыпаний на коже и слизистых, до обширных кровоизлияний.

В ротовой полости чаще всего проявляется очень сильной кровоточивостью десен, даже при малейшем прикосновении к ним, возникают кровоизлияния на слизистой щек в области линии смыкания зубов, в другие участки полости рта. Возможно образование обширных геморрагий и гематом. Эти симптомы возникают вместе с общей слабостью, сильной утомляемостью, резким снижением аппетита, повышением температуры.

В стоматологии признаки геморрагического синдрома острого лейкоза часто принимают как результат гиповитаминоза С, или просто как результат постоянного прикусывания слизистой. Подтвердить диагноз может анализ крови или же пунктата костного мозга.

При остром лейкозе слизистая рта поражается чаще всего, этот факт обьясняется ее повышенной чувствительностью к травматизации в результате патологических изменений, резким снижением защитных сил организма, местных защитных факторов полости рта, нарушением кровообращения и пр.

Для заболевших острым лейкозом характерно нарушение чувствительности вкуса – которое возникает из-за поражения грибовидных сосочков языка. Могут возникать болевые ощущения в абсолютно здоровых зубах, а также в челюстных костях вместе с болью в других костях организма, это объясняется непосредственным их поражением при лейкозе.

Так как при остром лейкозе резко падают защитные силы организма – развивается кандидоз слизистой рта, развитие которого также провоцирует прием больным цитостатиков, кортикостероидов, некоторых антибиотиков.

Стоматолог должен по характерным проявлениям в полости рта заподозрить лейкоз и направить больного на анализ крови для уточнения диагноза. Лечение острого лейкоза проводится в специальных гематологических отделениях.

Местные манипуляции в полости рта при остром лейкозе – удаление зубного камня, лечение и удаление зубов нужно обязательно согласовывать с гематологом. При язвенно-некротических процессах во рту назначают антисептики и обезболивающие препараты – лизоцим, йодинол, масло шиповника и пр. Если есть кандидозные поражения слизистой их лечат также, как и при самостоятельном заболевании.

Клиника острого лейкоза складывается из синдромов, обусловленных депрессией (угнетением) нормального кроветворения, которые отражают наличие признаков опухоли в организме, встречающихся в различных сочетаниях.

К клиническим синдромам, обусловленным депрессией нормального кроветворения, относятся: анемический или циркуляторно-гипоксический синдром, геморрагический синдром, инфекционно-воспалительный или иммунодефицитный синдром.

Каждый из вышеперечисленных клинических синдромов острого лейкоза может иметь те или иные проявления со стороны слизистой оболочки полости рта (СОПР): анемический — бледность слизистой оболочки полости рта; геморрагический — длительно не останавливающиеся кровотечения после экстракции зуба, наличие сливных геморрагии, десневые кровотечения; инфекционно-воспалительный — афты Сеттона, язвенно-некротический стоматит и некротическая ангина, простой герпес, кандидоз полости рта.

Прогресс в лечении острых лейкозов у детей стал возможным благодаря внедрению высокодозной полихимиотерапии. Лечение острых лейкозов длительное и состоит из назначения курсов, блоков или протоколов, разработанных Минским институтом гематологии. Курс лечения включает в себя использование цитостатиков, гормонов, антибиотиков и лучевую терапию.

В настоящее время, несмотря на определенные результаты, достигнутые в терапии лейкозов, наиболее острой становится проблема увеличения числа больных с осложнениями в полости рта, вызванными применением противолейкозных препаратов. Высокая пролиферативная активность эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта делает их чувствительными к разрушающему воздействию цитостатических препаратов. Успех лечения детей с острым лейкозом может быть обеспечен только при проведении адекватной сопроводительной терапии, основной задачей которой является сведение к минимуму последствий противоопухолевой терапии и создание оптимальных условий для ее продолжения.

Традиционное лечение пациентов с острыми лейкозами при наличии осложнений в полости рта состоит в применении местноанестезирующих (0,5 % анестезиновая мазь, 0,5 % раствор тримекаина, 0,5 % раствор дикаина), антисептических (0,5 % раствор хлоргексидина, 0,02 % раствор фурациллина), противогрибковых (нистатин, амфоторрицин В), ферментных (трипсин, химотрипсин) и эпителизирующих (масло облепихи, аекол, винилин) медикаментозных средств.

Настоящая работа выполнена на базе гематологического отделения Областной детской клинической больницы г. Твери. По результатам многолетних наблюдений в Тверской области на 100 000 детского населения приходится в среднем 3-4 случая острого лейкоза. За 2002 год в гематологическом отделении больницы проходили лечение 15 детей и подростков с различными формами острого лейкоза (по 6 детей с острым лимфобластным и миелобластным лейкозом и 3 ребенка с ретикулогистиоцитозом).

Целью работы явилось ознакомление с опытом проведения лечебных и профилактических мероприятий при наличии осложнений в полости рта у детей с различными формами острых лейкозов. Роль стоматолога на этапах оказания помощи детям с острыми лейкозами состоит в том, чтобы с использованием современных технических разработок и достижений медицинской науки максимально нивелировать побочные эффекты высокодозной химиотерапии.

Пока идет обследование и позволяет общее состояние ребенка необходимо в кратчайшие сроки провести санацию полости рта. Во время санационных мероприятий необходимо осуществить лечение зубов, удалить разрушенные зубы, при невозможности удаления зубов необходимо сошлифовать их острые края, чтобы не происходила травматизация слизистой оболочки. Также проводят замену металлических пломб на материалы других классов. Необходимость замены металлических пломб объясняется тем, что лечение заболевания заканчивается назначением лучевой терапии головы («Телекобальт-60»). Радиационное излучение накапливается в металлических пломбах, усугубляя негативное воздействие на организм ребенка. В обязательном порядке проводится обучение гигиене полости рта больных детей и их родителей.

Каждый протокол цитостатического лечения характеризуется определенными видами осложнений как со стороны внутренних органов, так и со стороны слизистой оболочки полости рта. При проведении протокола № 1 (включает в себя назначение преднизолона, винкокристина, рубомицина, аспарагиназы, циклофосфана, цитозара, 6-меркаптопурина, метатрексата — эндолюмбально) возникают характерные для этого протокола грибковые поражения СОПР. В качестве общего противогрибкового лечения мы применяем чередование следующих препаратов: микосист, дифлюкан, флюкозол.

Местно проводим обработку слизистой оболочки слабощелочными растворами и противогрибковыми мазями не менее 4 раз в день.

Наиболее тяжелые осложнения наблюдаются при проведении «Протокола М». В этот период внутривенно капельно вводят метатрексат в высоких дозах. Он вызывает безлейкозные инфильтрации СОПР, что приводит к дистрофическим изменениям энтероцитов, их десквамации. Одновременно понижается митотическая активность эпителия, задерживаются процессы регенерации. Наибольшую опасность в этот период представляет условнопатогенная микрофлора, усугубляющая некротические процессы в полости рта. После проведения «Протокола М» на слизистой щек, на твердом и мягком небе, в ретромолярном пространстве, на боковых поверхностях языка появляется белесоватый налет, напоминающий ожог. Слизистая оболочка анемична, десневые сосочки некротизированы. На всей поверхности языка выявляется грибковый налет.

Задачей стоматолога на данном этапе лечения острого лейкоза является профилактика некрозов, снижение их распространенности, уменьшение воздействия условнопатогенной микрофлоры. Для решения этих задач мы назначаем полоскания водным раствором хлоргексидина до 10 раз в сутки, зубы обрабатываем 1 % раствором перекиси водорода, ферментами (лизоцим, ДНК-аза) 2 раза в день, противогрибковая терапия сохраняется. Слизистую оболочку полости рта обрабатываем 1 % водным раствором метиленового синего, который хорошо фиксируется на наиболее пораженных участках, что позволяет целенаправленно делать аппликации средствами, повышающими регенеративные процессы.

Очень хороший эффект дают аппликации геля или желе солкосерила до 4-5 раз в сутки. Наши наблюдения свидетельствуют, что чем раньше начинали использование солкосерила, тем меньше были эрозии и язвы и тем быстрее наступала эпителизация. Это позволяло в срок назначать лечение основного заболевания. Общее лечение в случаях наличия язвенно-некротических процессов проводится врачом-гематологом и состоит из дезинтоксикационной («отмывание» цитостатиков, чтобы уменьшить их токсическое воздействие на организм) и корригирующей терапии.

Задачи стоматолога в данный период заболевания: избавить пациента от боли; свести до минимума действие вторичной инфекции; способствовать быстрейшему отторжению некрозов; наладить питание ребенка.

Профилактика и лечение осложнений цитостатической терапии традиционны и заключаются в продолжение проведения противогрибковой терапии, уходе за зубами, полоскании полости рта раствором хлоргексидина и его орошении раствором метрогила, обезболивании СОПР 3 % анестезиновой эмульсией перед приемом пищи и манипуляциями во рту, аппликациях ферментами и мазями с антибиотиками 3 раза в день и обработке 1 % водным раствором синьки. При появлении признаков эпителизации добавляем кератопластики. Этот метод ведения пациентов мы корригировали и изменяли неоднократно, но после длительных наблюдений был сделан вывод о его наибольшей эффективности.

Следующими не менее серьезными осложнениями при цитостатической терапии являются кровоизлияния и кровотечения.

Клиническая картина кровоизлияний в слизистую полости рта полиморфна. Размеры кровоизлияний — от точечных до гематом в 2 см в диаметре и более. Отмечается кровоточивость из десневых сосочков и при прорезывании зубов.

Кровотечение, как правило, наступает после проведения последнего протокола (опустошенный костный мозг), чаще при низком содержании тромбоцитов в периферической крови. Поэтому врачу-стоматологу необходимо провести санацию полости рта в благоприятный момент, т.е. до назначения лечения, а если нет такой возможности, то в благоприятный период между протоколами. Лечение данного осложнения также складывается из общего и местного. Общее лечение состоит из назначения переливаний одногруппных тромбомасс, криопреципитата, антигемофильной плазмы. Местно: выжидательная тактика.

При кровоизлияниях — наблюдение. Диета — стол № 1, питье через соломинку. Кровотечения из десневых сосочков останавливаем гемостатическими препаратами: гемостатической губкой, капромином. При особо упорных кровотечениях проводится тампонада гемостатической губкой, смоченной раствором капрофера. При благоприятных условиях гематомы рассасываются без следа, в некоторых случаях некротизируются с образованием эрозий и язв. Лечение проводится по общепринятой схеме. Исход, в основном, благоприятен.

Результаты лечения детей, больных различными формами острых лейкозов, свидетельствуют о важности своевременной санации полости рта.

Обучение рациональной гигиене полости рта снижает риск присоединения вторичной инфекции при язвенном гингивите и способствует быстрейшему заживлению.

Своевременное начало осуществления профилактики осложнений при лечении цитостатиками сводит до минимума их агрессивное воздействие на слизистую оболочку полости рта, способствует быстрейшему заживлению язв и эрозий и дает возможность врачу-гематологу в положенные сроки провести лечебный протокол.

Гаврилова О. А., Таранина Н. В., Ефремова Е. М.

Опубликовал Константин Моканов